Page 56 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

anestetika na mestu hirurškog reza. TAP blok predstavlja zida i prekriven je fascijom. Gornji fibrozni prednji deo miši-
aplikaciju lokalnog anestetika u ravni između fascija unu- ća se nalazi iza mišića rectus abdominis, a zadnje aponeuroze
trašnjeg kosog i poprečnog abdominalnog mišića kroz koju transversus abdominis i unutrašnjeg kosog mišića (m.obliqus
prolaze senzorni nervi koji inervišu prednji trbušni zid . TAP internus) spajaju se i pričvršćuju za torakolumbalnu fasciju.
4
blok je, pored holecistektomije, pokazao značaj u kontro- Anterolateralni trbušni zid i parijetalni peritoneum inervisa-
li perioperativnog bola i u brojnim drugim abdominalnim ni su od strane gornjeg i donjeg TAP pleksusa, koje formi-
operacijama, ukjučujući histerektomiju, carski rez, kolekto- raju interkostalni, subkostalni i nervi koji se odvajaju od L1
miju, hernioplastiku i prostatektomiju 2, 5, 6 . Sistemska prime- nervnog korena .
13
na analgetika, zasnovana na primeni opioidnih analgetika
značajno povećava učestalost neželjenih efekata kao što su Primena TAP bloka obuhvata različite pristupe koji re-
prekomerna sedacija i postoperativna mučnina i povraća- zultiraju različitim somatskim i visceralnim pokrivanjem.
nje, dok su strategije multimodalne analgezije zasnovane Razlikuju se tri pristupa: subkostalni, bočni (lateralni) i za-
na primeni analgetika iz grupe nesteroidnih antiinflamator- dnji (posteriorni) TAP nervni blok. Subkostalnim pristupom
nih lekova u kombinaciji sa tehnikama regionalne anestezi- zahvataju se interkostalni nervi od T6 do T9 između ovojnice
je, povezane sa boljom kontrolom hirurškog bola i manjom m. rectus abdominis i poprečnog mišića abdomena. Izvodi
učestalošću komplikacija nakon operacije . se postavljanjem linearne ultrazvučne sonde duž donje ivice
7
rebra i igla se ubacuje iznad rectus abdominis blizu srednje li-
nije i napreduje medijalno ka bočno. Adekvatna tačka injek-
Istorijat primene TAP bloka cije omogućava širenje lokalnog anestetika između zadnje
ovojnice rectus abdominis i prednje ivice poprečnog mišića
Pionir u izvođenju TAP bloka bio je Rafi, koji je 2001. go- abdomena. Bočni (lateralni) tap blok se izvodi postavlja-
dine u praksu uveo izvođenje bloka trbušnog zida u nivou njem linearne ultrazvučne sonde između XII rebra i ilijačnog
lumbalnog Petitovog trougla kojeg ograničavaju m. latisi- grebena u projekciji srednje aksilarne linije uz aplikovanje
mus dorsi sa zadnje strane, spoljašnji kosi mišić sa prednje lokalnog anestetika između fascija unutrašnjeg kosog i po-
strane i ilijačni greben sa donje strane. Rafi je predložio prečnog mišića abdomena. Ovim pristupom obezbeđuje se
korišćenje tupe igle i jednog osećaja pucanja tokom ubo- blokada nerava koji polaze od T10 do T12 nervnih korenova.
da, kako bi se identifikovala intermuskularna ravan između Zadnji TAP blok obezbeđuje blokadu nerava koji se odvajaju
unutrašnjeg kosog mišića i poprečnog trbušnog mišića, od T9 do T12 nervnih korenova i on se izvodi postavljanjem
kroz koju prolaze interkostalni nervi (VII-XI), subkostalni linearne ultrazvučne sonde u projekciji srednje ka zadnjoj
nerv, kao i ilioingvinalni i iliohipogastrični nerv . O’Donnell aksilarnoj liniji iznad ilijačnog grebena, dok pacijent leži na
8
je 2006. godine u literaturu uveo termin TAP blok i modifiko- bočnoj strani. Lokalni anestetik se aplikuje ispred m. qua-
vao Rafijev originalni opis, zagovarajući tehniku dvostrukog dratus lumborum . Lateralni pristup može da se koristi za
14
osećaja pucanja prilikom uboda, kako bi identifikovao ravan većinu abdominalnih operacija (laparoskopsku hirurgiju,
između fascija spoljašnjeg kosog mišića i unutrašnjeg kosog otvorenu apendektomiju, eksplorativnu laparotomiju, um-
mišića (prvi osećaj pucanja), kao i ravan između fascija unu- bilikalnu hirurgiju, hernioplastiku, carski rez, barijatrijsku
trašnjeg kosog i poprečnog trbušnog mišića (drugi osećaj hirurgiju, zatvaranje kolostome, prostatektomiju itd.) dok
pucanja) . Usled teške identifikacije Petitovog trougla kod je njegov subkostalni pandan poželjniji za procedure koje
9
gojaznih (zbog njegove povećane dubine) i starijih pacijena- uključuju gornji abdomen. Zbog toga svaki pozitivan anal-
ta (zbog gubitka mišićne mase), Hebbard je preporučio upo- getski ishod u vezi sa TAP blokom treba posmatrati kao spe-
trebu ultrazvuka za identifikaciju različitih međumišićnih cifičan pristup, što znači da ukoliko jedan pristup ne pruži
ravni . Od tada je TAP blok vođen ultrazvukom postao zlatni benefit za hiruršku intervenciju, treba razmotriti alternativni
10
standard za kontrolu perioperativnog bola u abdominalnim koji bi mogao dati efekat .
15
operacijama, iako nije u potpunosti integrisan u redovnu kli-
ničku praksu. Pojava ultrazvučno vođene tehnike omogućila
je smanjenje rizika od neuspešnog bloka, kao i smanjenje Izbor lokalnih anestetika za TAP blok
mogućih komplikacija povezanih sa ovom tehnikom, kao
što su povreda nerava i krvnih sudova, hematoma, povre- Blokovi u ravni poprečnog trbušnog mišića pokazuju
da unutrašnjih abdominalnih organa, sistemska toksičnost brzu kinetiku apsorpcije u poređenju sa drugim blokovima
i drugi . Efikasnost TAP bloka zavisi od interfascijalnog šire- trupa, najverovatnije usled velike, visoko vaskularizovane
11
nja lokalnog anestetika zbog čega primena ultrazvuka ima apsorpcione površine. Vreme potrebno za dostizanje mak-
još veći značaj jer omogućava vizualnu potvrdu ispravnosti simalne koncentracije lokalnog anestetika može iznositi od
same tehnike . 10 do 240 minuta. Postizanje maksimalne koncentracije je
12
srazmerno sa količinom lokalnog anestetika koja se aplikuje
i obrnuto srazmerno za veličinom apsorpcione površine .
16
Tehnika izvođenja TAP bloka Sprovođena su brojna istraživanja o izboru optimalnog lo-
kalnog anestetika za izvođenje TAP bloka. Sinha i saradni-
Poprečni mišić abdomena (m. transversus abdominis) ci , su 2016. godine poredili upotrebu 0,25% bupivakaina i
17
predstavlja najdublji mišićni sloj anterolateralnog trbušnog 0,375% ropivakaina za TAP blok kod pacijenata podvrgnutih

54 DOI: 10.5937/Galmed2411048D