Page 77 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

krvnih sudova bubrega . Takođe, upotreba VKA kod bole- savetuje individualizovan pristup kada se započinje antikoa-
34
snika sa završnim stadijumom bubrežne slabosti dovodi gulantna terapija kod bolesnika sa terminalnim stadijumom
do vaskularne kalcifikacije, jer ovi bolesnici imaju preop- oštećenja funkcije bubrega .
44
terećenje kalcijumom, a to dovodi do gubitka glatkih miši-
ćnih ćelija u zidovima krvnih sudova . Upotreba varfarina
35
kod bolesnika sa terminalnom bubrežnom insuficijencijom Ne-vitamin K oralni antikoagulansi
može izazvati i kalcifilaksu, stanje koje se karakteriše talože-
njem kalcijuma u arterijama i tkivima - čiji mehanizam nije u Smernice Evropskog udruženja kardiologa iz 2020. godi-
potpunosti poznat, ali predstavlja najozbiljniju komplikaciju ne o dijagnozi i lečenju AF preporučuju NOAC za prevenciju
kalcifikacije zidova krvnih sudova 36-38 . moždanog udara kod bolesnika sa AF i CKD, sa izuzetkom
uznapredovale CKD, definisane kao CrCl < 15 mL/min 1, 27 . Svi
Jedna retrospektivna opservaciona studija je pokazala NOAC se značajno eliminišu putem bubrega . Dabigatran
27
da upotreba VKA kod bolesnika na hemodijalizi dovodi če- se eliminiše preko bubrega do 80%, dok se inhibitori fakto-
šće do krvarenja nego kod onih bolesnika koji nisu na HD. U ra Xa eliminišu putem bubrega 25% do 50%. Rivaroksaban,
toj studiji, češće krvarenje nije primećeno kod bolesnikana apiksaban i edoksaban su visoko vezani za proteine, dok se
HD koji su uzimali VKA, nego kod onih bolesnika na HD koji dabigatran malo vezuje za proteine i može se dijalizirati 45, 46 .
nisu uzimali VKA, a zaključeno je da je završni stadijum bu- Preporučuje se praćenje nivoa NOAC u plazmi kod bolesnika
brežne slabosti faktor češćih krvarenja . sa završnim stadijumom bubrežne slabosti . Doza NOAC se
47
39
prilagođava bubrežnoj funkciji na osnovu Cockcroft-Gaulto-
Kod bolesnika na terapiji HD, primena VKA je otežana jer ve jednačine. Kod bolesnika sa CrCl od 15-29 mL/min, apik-
hronično uremično stanje koje je prisutno kod ove popula- saban, edoksaban i smanjena doza rivaroksabana mogu se
cije bolesnika utiče na stabilnost međunarodnog normali- koristiti u Evropi .
47
zovanog odnosa (International Normalized Ratio, INR). Pore-
mećena je regulacija izoenzima citohroma P450 . U stvari, Opservacione studije sugerišu da bolesnici sa završnim
40
doza VKA potrebna za održavanje ciljnog INR-a se smanjuje stadijumom bubrežne slabosti mogu imati smanjen rizik od
kako funkcija bubrega opada . Labilan INR kod bolesnika krvarenja kod onih koji uzimaju NOAC u poređenju sa oni-
41
na hemodijalizi čini varfarin manje efikasnim u smanjenju ma koji uzimaju VKA. Zaštitni efekat NOAC kod bolesnika sa
rizika od moždanog udara i dovodi do povećanog rizika od AF ogleda se u usporavanju progresije bubrežne bolesti 48, 49 .
krvarenja . Pored toga, bolesnici na HD često imaju više ko- Dabigatran, rivaroksaban i apiksaban u manjoj meri dovode
42
morbiditeta i koriste više lekova koji mogu da utiču na INR . do smanjenja GF za ≥ 30% od početnih vrednosti, akutne po-
43
Na kraju, doza VKA potrebna za održavanje ciljnog INR-a se vrede bubrega ili udvostručavanja serumskog kreatinina 48,
smanjuje kako funkcija bubrega opada, zbog poremećene 49 . Pokazalo se da rivaroksaban i dabigatran imaju nefropro-
regulacije izoenzima citohroma P450 40, 41 . tektivni efekat . Takođe, prilikom upotrebe NOAC potreb-
50
no je redovno praćenje bubrežne funkcije kako bi se doza
S obzirom da bolesnici sa klirensom kreatinina (Creati- NOAC u skladu sa tim prilagodila, a ako je bubrežna funkcija
nine Clearance, CrCl) 15 - 29 mL/min nisu uključivani u veći- oštećena, potrebno je češće praćenje od jednom godišnje,
nu randomizovanih kliničkih studija koje su ispitivale OAC, posebno ukoliko postoje dodatni faktori rizika (tabela 1) .
29
postoji samo nekoliko studija za bolesnike u završnoj fazi
oštećenja bubrežne funkcije sa CrCl ≤ 15 mL/min ili na dija-
lizi, dok opservacioni podaci dovode u pitanje kliničku korist Poređenje VKA i NOAC kod
OAC 1, 10 . Kod bolesnika na hemodijalizi sa AF, primena OAC pacijenata sa AF i završnim
se zasniva na podacima iz opservacionih studija koji su kon- stadijumom bubrežne slabosti
tradiktorni jer nisu pokazali da primena VKA ima prednost u
prevenciji moždanog udara u odnosu na one bolesnike koji Nekoliko randomizovanih kliničkih studija upoređuju
ne primaju VKA, ali su pokazali da postoji povećan rizik od efikasnost i bezbednost primene NOAC i VKA kod bolesnika
krvarenja kod onih koji uzimaju antikoagulanse . S toga se sa AF i završnim stadijumom bubrežne slabosti (tabela 2). U
43
Tabela 1. Doziranje NOAC kod pacijenata sa AF i uznapredovalom bubrežnom disfunkcijom
CrCl Dabigatran Rivaroksaban Edoksaban Apiksaban
5 mg BID
< 30 mL/min NE 15 mg 30 mg
2,5 mg BID
< 15 mL/min Kontraindikovano prema kratkim uputstvima
Veoma ograničeni objavljeni podaci o ishodu RCTs dostupnih za VKA ili NOAC
Individualizovan, multidisciplinarni pristup
Angažovanje pacijenata, zajedničko donošenje odluka, uključujući informacije o situaciji koja nije dozvoljena

APIKSABAN - 2,5 mg BID samo kada je ≥ 2:
• godine ≥ 80
• ≤ 60 kg
• Kreatinin ≥ 133 μmol/L
Legenda: NOAC (Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant) - ne-vitamin K oralni antikoagulansi; AF (Atrial Fibrillation) - atrijalna fibrilacija; CrCl (Creatinine Clearance) - klirens kreatini-
na; BID (bis in die) - dva puta dnevno; RCTs (Randomized Clinical Trials) - randomizovana klinička ispitivanja; VKA (Vitamin K Antagonist) - antagonisti vitamina K.

REVIJALNI RADOVI Galenika Medical Journal, 2024; 3(12):73-80. 75