Page 76 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

Kod bolesnika sa AF i završnim stadijumom bubrežne sla- Metaanaliza 15 studija koje su uključivale 47.480 bolesnika
bosti, incidenca ishemijskog moždanog udara se povećava sa AF i završnim stadijumom bubrežne slabosti pokazala je
tri puta , dok bolesnici sa AF na hemodijalizi imaju 30% veći da upotreba VKA nije značajno smanjila rizik od ishemijskog
6
rizik od moždanog udara ili cerebrovaskularnih događaja . moždanog udara, ali je rizik od hemoragijskog moždanog
7
udara značajno povećan . Druga metaanaliza od 12 studija
23
Oralna antikoagulantna terapija se preporučuje za na 17.380 bolesnika sa AF na hemodijalizi koji uzimaju VKA
prevenciju moždanog udara kod bolesnika sa AF koji ima- je pokazala zanemarljivo smanjenje rizika od moždanog
ju CHA DS -VASc skor [Kongestivna srčana insuficijencija, udara i povećanje rizika od krvarenja i od hemoragijskog in-
2
2
hipertenzija, starost ≥ 75 godina (udvostručeno), dijabetes farkta, a nije primećena značajna razlika u ukupnom morta-
melitus, prethodni moždani udar, prolazni ishemijski napad litetu . Jedna kohortna studija koja upoređuje rizik od mož-
24
ili sistemska tromboembolija (udvostručeno), vaskularna danog udara i tromboembolije kod bolesnika sa CKD i AF
bolest, starost od 65 do 74 godine, kategorija pola (žene)] koji uzimaju ne-vitamin K oralnih antikoagulansa i onih bez
od 2 ili više kod muškaraca ili 3 ili više kod žena . Međutim, oralne antikoagulantne terapije je pokazala da lečenje apik-
8
primena oralne antikoagulantne terapije kod bolesnika sa sabanom nije bilo povezano sa manjim rizikom od možda-
AF i završnim stadijumom bubrežne slabosti je poseban nog udara ili sistemske tromboembolije, ali je bilo povezano
izazov, jer takvi bolesnici nisu uključivani u registracione sa većim rizikom od fatalnog ili intrakranijalnog krvarenja .
25
randomizovane studije koje su ispitivale efekte OAC u trom-
boprofilaksi kod bolesnika sa AF 9-11 . Treba istaći da kod 12% bolesnika sa AF koji uzimaju OAC
može doći do napredovanja oštećenja bubrežne funkcije do
teškog stepena . Takođe, pacijenti sa teškim oštećenjem
26
Oralna antikoagulantna terapija bubrega isključeni su iz randomizovanih studija.
kod bolesnika sa AF i završnim Procena rizika od krvarenja i koristi od OAC kod bolesni-
stadijumom bubrežne slabosti ka sa uznapredovalom bubrežnom disfunkcijom je poseban
Bolesnici sa AF i završnim stadijumom bubrežne slabo- izazov, zbog nedostatka visokokvalitetnih dokaza iz rando-
sti imaju značajno povećan rizik od ishemijskog moždanog mizovanih kliničkih studija i suprotstavljenih opservacionih
27
udara , na osnovu čega bi se moglo zaključiti da su ovi podataka . Ni u najnovijim smernicama za dijagnostiku i
12
bolesnici ciljna populacija za primenu oralne antikoagulan- lečenje AF, Evropskog udruženja kardiologa se ne preporu-
tne terapije za tromboprofilaksu. Međutim, procena koristi čuje primena NOAC kod bolesnika sa završnim stadijumom
28
primene OAC kod ovih bolesnika je izazov jer bolesnici sa bubrežne slabosti . Takođe, nema podataka o upotrebi
završnim stadijumom bubrežne slabosti imaju značajno po- oralnih antikoagulansa koji nisu antagonisti vitamina K kod
29
višen rizik od krvarenja i bez primene OAC terapije . U jed- bolesnika sa AF nakon transplantacije bubrega .
13
noj kohortnoj studiji sa 132.372 bolesnika je pokazano da je Upotreba NOAC je povoljnija od upotrebe VKA u pogledu
CKD povezana sa povećanim rizikom od moždanog udara ili promene bubrežne funkcije tokom vremena, na šta ukazuje
sistemske tromboembolije i krvarenja kod bolesnika sa AF, a sve veći broj dokaza . U ovom pregledu izveštavamo o uti-
30
primena antagonista vitamina K (Vitamin K Antagonist, VKA) caju specifičnih OAC agenasa kod bolesnika sa AF i završnim
je povezana sa smanjenim rizikom od moždanog udara ili stadijumom bubrežne slabosti, takođe i o optimalnoj OAC
sistemske tromboembolije i povećanim rizikom od krvare- terapiji za prevenciju moždanog udara kod ove populacije
nja .
14
bolesnika.
Bolesnicima sa AF na hemodijalizi se tradicionalno daju
VKA. Kod bolesnika sa značajnim oštećenjem bubrega pri-
mena VKA varira od 2% u Nemačkoj do 37% u Kanadi , a Antagonisti vitamina K
15
varijabilnost u primeni VKA je posledica neizvesnosti u Antagonisti vitamina K se uglavnom metabolišu u jetri,
pogledu rizika i koristi od primene VKA. Većina studija je ali je njihov efekat na bubrege značajan. Takozvana „Nefro-
pokazala da bolesnici sa završnim stadijumom bubrežne patija povezana sa varfarinom“ je posledica poremećene
slabosti mogu imati štete od primene VKA 16-18 . Za razliku barijere glomerularne filtracije, što dovodi do krvarenja u
od ovih studija, jedna studija je pokazala da primena OAC Bovmanov prostor i agregacije crvenih krvnih zrnaca u tu-
dovodi do smanjenja mortaliteta, tromboembolije i možda- bulima sa posledičnom opstrukcijom i ishemijom tubula .
31
nog udara kod bolesnika sa AF i CKD . Jedna retrospektiv- Pored toga, upotreba VKA može dovesti do akutne nefro-
19
na studija na 4.286 bolesnika sa AF na hemodijalizi je po- patije sa ili bez hematurije, a dok povećana kalcifikacija krv-
kazala da VKA mogu smanjiti rizik od smrti od svih uzroka nih sudova koja nastaje usled vitamin K zavisne inhibicije
i ishemijskog moždanog udara , ali istovremena upotreba matriks proteina gama-karboksiglutamata, može dovesti do
20
heparina tokom dijalize otežava prilagođavanje doze leka . oštećenja mikrocirkulacije bubrega i pada GF . Antagonist
21
32
Nasuprot tome je jedna objedinjena analiza 14 opservacio- vaskularne kalcifikacije je matriksni Gla protein (matrix Gla
nih studija pokazala da je primena VKA povezana sa pove- protein, MGP), koji zahteva vitamin K za svoju karboksilaciju
ćanom stopom krvarenja i da nema značajnog smanjenja 33 . Nedostatak vitamina K, upotreba antagonista vitamina
rizika od tromboembolije kod bolesnika na hemodijalizi .
22
K i nekarboksilovani MGP su svi povezani sa kalcifikacijom
74 DOI: 10.5937/Galmed2412058S