Page 91 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

hirurške intervencije traju do dva sata (obično 30 minuta), Preporuke za perioperativne
sprovode se u kratkotrajnoj opštoj anesteziji ili dubokoj se- terapijske režime kod dece sa DM
daciji, nemaju velikog uticaja na regulaciju šećera i nakon
njih dete brzo može da konzumira naredni obrok. ,,Velike“ Režim perioperativnog lečenja dece sa dijabetesom za-
hirurške procedure izazivaju veliki metabolički stres i pro- visi od više faktora: preoperativne terapije (insulin vs OH),
bleme za glikoregulacijom, traju duže od 30 minuta i one- složenosti hirurške intervencije i od dužine kako preopera-
17
mogućavaju peroralni unos za izvesno vreme . tivnog, tako i planiranog postoperativnog gladovanja . Ve-
13
oma je korisno što su definisani protokoli za sve pomenute
Perioperativno se mogu dogoditi dva ekstremna pore- situacije, kao i za hitne hirurške intervencije. Njihovo spro-
mećaja koji mogu komplikovati lečenje - hiperglikemija i vođenje u praksi olakšavaju recepture za pravljenje intra-
hipoglikemija. Nastaju zbog loše kontrolisane bolesti, ne- venskih infuzija insulina i rastvora za intravensko hidriranje
adekvatnog doziranja kontinuiranog insulina i grešaka pri dece.
prevođenju deteta sa insulinskih infuzija na uobičajene reži-
me lečenja. Hiperglikemija je udružena sa poliurijom, dehi- a) Protokoli za decu koja su na insulinskoj terapiji
dratacijom, metaboličkim poremećajima i razvojem ketoaci- Za decu koja su preoperativno bila na insulinu, kreirani
doze. Hipoglikemija dovodi do produženog buđenja deteta su protokoli za perioperativni terapijski režim za male i ve-
iz anestezije i nosi rizik od oštećenja mozga. Zato su ciljevi like hirurške intervencije u zavisnosti da li se izvode pre ili
perioperativnog lečenja dece sa DM :
14
popodne (tabela 2, 3, 4 i 5) kao i za hitne hirurške intervenci-
a) održavati intraoperativnu glikemiju između 5-10 je (tabela 6). Ne sme se zaboraviti da akutni abdomen može
mmol/L - ISPAD protokol (International Society for Pediatric da bude prezentacija dijabetičke ketoacidoze i obrnuto, hi-
and Adolescent Diabetes), ili 5-11,1 mmol/L - ACDC protokol rurški stres može kod deteta sa DM prouzrokovati nastanak
18
(Assosiation of Children's Diabetes Clinicians); ketoacidoze .
b) održavati postoperativnu glikemiju između 7,8-10 Veoma je važno sprovoditi intravensko hidriranje paci-
mmol/L (ISPAD); jenata u cilju zadovoljenja fizioloških potreba i održavanja
normoglikemije. Dnevne fiziološke potrebe za dete telesne
c) izbegavati: hipoglikemiju, hiperglikemiju, glikemijske mase od 3-10 kg su 100 mL/kg, od 10-20 kg 1 L + 50 mL za
varijacije, elektrolitni disbalans, lipolizu, proteolizu, ketoge- svaki kg preko 10 kg i za dete teže od 20 kg 1,5 L + 20 mL za
nezu i ketoacidozu. svaki kg preko 20 kg (Holliday Segarova formula). U slučaju

Monitoring glikemije je od ključnog značaja u postiza- Tabela 2. Protokol za decu sa DM na insulinu - za male operacije
nju navedenih ciljeva. Sprovodi se uzimanjem uzoraka krvi (pre podne)
iz prsta (uobičajeno 6-10 puta dnevno), iz vene ili arterije. dan pre - uobičajeno uzimanje insulina
U današnje vreme postoji mogućnost intermintentnog ili operacije - preoperativno gladovanje (bez: čvrste hrane 6 h, mlečne formule
4 h, majčinog mleka 2 h, vode i bistre tečnosti 1 h)
kontinuiranog monitoringa glikemije putem senzora iz sup- na dan operacije - mogu biti primljeni u bolnicu i na dan operacije
kutanog tkiva, mada postoje kontroverze o perioperativnoj
- dete prvo na operativnom programu
upotrebi ovakvog monitoringa glikemije. Osim glikemije, od - 60 min pre operacije provera kapilarne glikemije
značaja je i monitoring elektrolita i ketona u krvi i urinu . pre operacije - postaviti intravensku liniju
15
- obično nije neophodna insulinska infuzija
Preoperativna procena kontrole bolesti u dečjem uzra- - ako je glikemija 5-11,1 mmol/L, preskočiti jutarnji brzodelujući
stu vrši se na osnovu vrednosti glikoziliranog hemoglobina, insulin (insulin aspart, lispro, glulisin, actrapid) - dati ga tek kad
bude dozvoljen doručak
koji za decu svih uzrasta treba da je manji od 9% (< 75 mmol/ intenzivirani - ako prima dugodelujući insulinski analog
(glargin, detemir, deglutec) dati ga ujutru
mol) za prethodni vremenski period (6-8 nedelja). Potrebno režim insulinske (ako je dete hipoglikemično smanjiti dozu za 20-30%)
terapije
- smanjiti jutarnji NPH za 30-50%.
je konsultovati pedijatrijskog endokrinologa u slučajevima - obavezno uključiti intravensku hidraciju po protokolu
loše kontrolisanog DM i odložiti elektivne operacije do po- (obavezno deci koja primaju NPH dodati 5% glukozu)
stizanja dobre metaboličke kontrole. Pre operacije potrebno 2/3 dnevni
je proveriti vrednosti glikemije, ureje, kreatinina, elektrolita režim insulinske - odložiti davanje jutarnje doze insulina dok ne bude dozvoljen
doručak
i nalaz urina. Kod dece sa DM period planiranog preope- terapije
rativnog gladovanja neophodno je skratiti, zbog rizika od - davati bazalne vrednosti insulina i proveravati glikemiju na 60
min od trenutka gladovanja
hipoglikemije. Dete sa šećernom bolešću treba da bude - u toku intervencije davati bazalne vrednosti insulina pumpom i
proveravati glikemiju na 30 min
prvo na operativnom programu. Vrednosti glikemije u pe- insulinska - u slučaju blage hipoglikemije zaustaviti pumpu na 30 min i
rioperativnom periodu treba da su između 5-10 mmol/L uz pumpa korigovati hipoglikemiju
- moguće je smanjiti bazalni insulinski režim za 20%
izbegavanje velikih oscilacija. Monitoring glikemije se vrši u - ako je pumpa zaustavljena na 60 min uključiti intravenske
određenim vremenskim intervalima: jedan sat pre opera- tečnosti i intravenski insulin po protokolu
cije, na svakih pola sata za vreme operacije i na jedan sat - glikemija < 4 mmol/L: dati bolus 10% glukoze 2 mL/kg i proveriti
glikemiju za 15 min
posle operacije, a po potrebi i češće. Lekovi koji se koriste u važi za sve - glikemija > 12 mmol/L: otpočeti intravensku hidraciju i insulin-
procesu anestezije mogu se bezbedno primenjivati, prema insulinske režime sku infuziju po protokolu
uobičajenim indikacijama i dozama 13, 14, 16 . - ako se operacija odloži > 2 h ili dete ima ponovljene hipoglikemi-
je uključiti infuziju po protokolu

89
SMERNICE I PREPORUKE Galenika Medical Journal, 2024; 3(11):87-93. 89