Page 92 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

Tabela 3. Protokol za decu sa DM na insulinu - za male operacije Tabela 5. Protokol za decu sa DM
(popodne) - prijem u bolnicu (ako je bolest loše regulisana i nekoliko
dana pre operacije)
dan pre
operacije - uobičajeno uzimanje insulina veče pre operacije dan pre operacije - TM, TP, biohemijske analize, urin i krv na ketonska tela,
KKS, glikemija, HbA1c
- dozvoliti doručak do 7:30 h uz jutarnju dozu insulina: - uveče glikemija pre obroka i pre spavanja
a) intenzivirani režim: - insulin po uobičajenoj šemi uveče
- dati punu dozu brzodelujućeg insulinskog analoga (insulin aspart, - ako su na insulinskoj pumpi, koristiti uobičajeni režim
humalog lispro, insulin glulisin) ili 50% doze kratkodelujućeg insulina
- ujutru doručak u 7:00 h i započeti preoperativno gladovanje
(actrapid) ili 30% doze NPH u zavisnosti od kalorijske vrednosti doručka - deca na multiplom insulinskom režimu: dati brzodelujući insulin u punoj
kao i korekcione doze insulina na osnovu glikemije pre obroka
- ako dete prima insulin glargin ili detemir ujutru, dati punu dozu dozi u zavisnosti od kalorijske vrednosti doručka kao i korekcione doze
insulina na osnovu glikemije pre obroka
b) 2/3 dnevni režim:
na dan operacije - dati 1/2 jutarnje doze mešavine insulina - ako dete prima insulin glargin ili levemir ujutru, dati punu dozu*
- ako je dete na 2/3 režimu dati 50% jutarnje doze
(norvomix 30) kao brzodelujući insulin
c) insulinske pumpe: na dan operacije premiks insulina
- intravenska hidracija i insulinska infuzija od 12 h
- koristiti bazalnu vrednost insulina uz kontrolu glikemije na na 60 minu- - meriti glikemiju pre sale i na 30 min intraoperativno
ta (korekcija brzine pumpe na osnovu glikemije - u slučaju hipoglikemije - prvi na popodnevnom programu
smanjiti bazalni insulin za 20% ili isključiti na 30 minuta). U slučaju - ako su sa insulinskom pumpom ona je na bazalnom režimu do operacije -
hipoglikemije dati bolus
10% glukoze 2 mL/kg intravenski. preći na intravensku hidraciju i intravenski insulin
- posle doručka sprovodi se gladovanje po protokolu - provera glikemije i ketonskih tela na 60 minuta
- meriti glikemiju na 60 minuta od započinjanja posle operacije - intravenska hidracija i intravenski insulin do započinjanja
per os unosa
gladovanja do operacije
- postaviti intravensku liniju - prevesti dete na supkutani insulin po protokolu
- dete prvo na popodnevnom operativnom programu *Napomena: Ovo je preporuka ACDC iz 2021. godine, a ISPAD preporuke NE podržavaju
- obično nije neophodno uspostavljanje hidracije u ovoj fazi (preporuču- ovaj stav.
je se 2 h pre operacije) Tabela 6. Protokol za hitne hirurške intervencije kod dece sa DM
Perioperativno hipoglikemije otpočeti intravensku hidraciju po protokolu - izmeriti TM, TP, kapilarnu i serumsku glikemiju, venske gasne analize,
- ako je glikemija < 4 mmol/L dati bolus 10% glukoze
2 mL/kg i ponoviti glikemiju za 15 minuta
- ako se operacija odlaže za > 2 h ili dete ima ponavljane
ketone u krvi i urinu, ureu i kreatinin, elektrolite
- ako je glikemija > 12 mmol/L otpočeti insulinsku infuziju i intravensku
unos hrane i tečnosti
hidraciju po protokolu dan pre operacije - isprazniti želudac NG sondom, obustaviti peroralni
- dete na insulinskoj pumpi ima bazalni režim intraoperativno dok su - obavestiti endokrinologe
izmerene glikemije 5-11,1 mmol/L. U slučaju da je glikemija < 4 mmol/L
zaustaviti pumpu na 30 min i dati bolus 10% glukoze. Ako je pumpa
- lečenje po protokolu za ketoacidozu
zaustavljena na 60 minuta otpočeti intravensku hidraciju i intravenski - operacija je moguća nakon hidracije, postizanja hemodinamske stabilnosti,
insulin po protokolu znaci ketoacidoze normalizacije gasnih analiza, kada su vrednosti natrijuma i kalijuma uredne,
- kada bude dozvoljen obrok dati brzodelujući insulin ili premiks glikemija 5-11,1 mmol/L (osim u situaciji životno ugrožavajućih stanja)
insulina u dozi koja sleduje za taj obrok
posle procedure - ako je na intravenskoj hidraciji i intravenskom insulinu, postupiti po nema ketoacidoeze - ako je na insulinskoj pumpi preći na intravensku hidraciju i intravenski
- pratiti protokol za velike operacije, započeti intravensku
protokolu za prelazak na uobičajeni supkutani insulinski režim
hidraciju i intravenski insulin
- insulinska pumpa: restartovati pumpu na bazalne vrednosti
kada se dete oporavi od anestezije
insulin po protokolu
- otpušta se kući kada dete započne per os unos tečnosti i hrane,
- uvek je potrebno dati bazalni insulinski analog (glargin ili levemir)
bez obzira na vrednosti glikemije supkutano u vreme kada ga dete dobija iako je na intravenskoj hidraciji i
intravenskom insulinu*
- meriti kapilarnu glikemiju na 60 min, kao i serumske ketone
Tabela 4. Protokol za decu sa DM na insulinu - za velike operacije - nastaviti sa intravenskom hidracijom i intravenskim insulinom do uspo-
stavljanja per os unosa
(pre podne) posle operacije - prevesti dete na sc insulinski analog (glargine ili levemir) u uobičajeno
- prijem u bolnicu (ako je bolest loše regulisana vreme po protokolu
i nekoliko dana pre operacije) *Napomena: Ovo je preporuka ACDC iz 2021. godine. ISPAD preporuke NE podržavaju
- TM,TP, biohemijske analize, ketoni u urinu i krvi, ovaj stav (jer je visok rizik od hipoglikemije).
dan pre operacije - uveče glikemija pre obroka i pre spavanja normoglikemije tokom intraoperativnog perioda u sluča-
KKS, glikemija, HbA1c
- insulin po uobičajenoj šemi uveče (neke ustanove
smanjuju insulin glargin za 50%) ju velikih operacija i kod pacijenata koji su na terapiji NPH
- ako su na insulinskoj pumpi, koristiti uobičajeni režim insulinom primenjuje se infuzija mešavine 250 mL 5% glu-
- preoperativno gladovanje (6 h, 4 h , 2 h ,1 h)
koze i 250 mL 0,9% NaCl. Ako operacija traje manje od dva
- preskočiti jutarnju dozu insulina
- ako dobija insulin glargin ili detemir dati punu dozu ujutru* sata i nije opsežna, a dete je na multiplom dnevnom režimu
- započeti intravensku hidraciju i insulisku infuziju po protokolu 2 h pre
na dan operacije - meriti glikemiju pre operacije i na 60 min intraoperativno insulinom (intenzivirani režim) ili insulinskoj pumpi, intrao-
operacije (ciljna vrednost glikemije: 5-10 mmol/L)
perativno se može koristiti NaCl 0,9% inicijalno bez šećera.
- ako je dete sa insulinskom pumpom ona se isključuje neposredno pred
operaciju i uvodi se intravenska hidracija i intravenska insulinska infuzija Glukoza se uvek može dodati, kao i insulin (supkutano), ako
po protokolu glikemija odstupa od ciljne vrednosti. Insulin se primenjuje
u kontinuiranoj infuziji kod velikih i hitnih hirurških inter-
- kapilarna glikemija i ketonska tela na 60 min
posle operacije u vreme kada bi ga dete dobilo iako je još uvek na intravenskoj hidraciji i vencija i komplikovanog postoperativnog toka i kada je iz
- intravenska hidracija i intravenska insulinska infuzija
do započinjanja obroka
bilo kog razloga onemogućen peroralni unos hrane. Brzinu
- uvek treba dati bazalne analoge insulina (glargin ili levemir) supkutano
intravenskom insulinu
mije, korišćenjem protokola, među kojima je jedan od naj-
Legenda: TM - telesna masa; TP - telesna površina; KKS - kontrolna krvna slika. infuzije insulina potrebno je prilagoditi vrednostima glike-
*Napomena: Ovo je preporuka ACDC iz 2021. godine. ISPAD preporuke NE podržavaju novijih protokol Međunarodnog udruženja za pedijatrijski i
ovaj stav.
adolescentni dijabetes, ISPAD iz 2022. godine koji ima dosta
intraoperativnih gubitaka tečnosti praćenih hipotenzijom sličnosti sa protokolom britanskog Udruženja kliničara koji
preporučuje se korišćenje NaCl 0,9%, kao i transfuzije krvi se bave pedijatrijskim dijabetesom, ACDC iz 2021. godine
i krvnih produkata po indikacijama. Kako je cilj održavanje (tabela 7).
90 DOI: 10.5937/Galmed2411078S