Page 47 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

i najčešće prolazne neželjene efekte u vidu mučnine, uče- pojavili značajni neželjeni efekti kortikosteroida koji su za-
stalih stolica, naduvenosti, pojačanog znojenja i pojačane htevali redukciju ili potpunu obustavu ove terapije.
bronhijalne sekrecije, što može predstavljati problem kod
pacijenata sa plućnim oboljenjima. Značajno je napomenuti Među ovim lekovima, lek prvog izbora je azatiopirin, koji
da se ovi lekovi slabo vezuju za proteine plazme, zbog čega se generalno dobro podnosi, ali mu je za postizanje punog
su izuzetno retke interakcije sa drugim lekovima. efekta potrebno 8–12 meseci. On se može dati odmah sa
kortikosteroidnom terapijom, posebno kod pacijenata kod
Kod najvećeg broja pacijenata paralelno sa ovom, tzv. kojih postoji visok rizik od neželjenih efekata steroida, kao
„simptomatskom“ terapijom SAMG, neophodno je zapo- što su pacijenti sa dijabetesom, depresijom, gastričnim ul-
četi i kauzalno lečenje, usmereno na patogenetski proces kusom ili osteoporozom, kao i kod pacijenata gde se oče-
SAMG, sa ciljem da se izmeni tok bolesti i postigne njeno kuje da kortikosteroidi neće biti dovoljna terapija, u slučaju
poboljšanje ili remisija. U svakodnevnoj kliničkoj praksi timoma, kod starijih pacijenata sa težom kliničkom slikom, i
osnov ove terapije su kortikosteroidi koji se moraju dava- kao terapija tokom i posle terapijskih izmena plazme. Lek se
ti u dužem vremenskom periodu, s obzirom na to da oni može odmah dati u punoj dozi, ali samo kod pacijenata gde
ostvaruju svoj pun efekat tek nakon 1–3 meseca, a neretko i je isključena mogućnost idiosinkrazije, a što se proverava
nakon dužeg vremenskog perioda, od 6 meseci ili duže 20–22 . analizom tiopurin S-metiltransferaze (TPMT) . U slučaju da
27
Osnovni princip je da se počinje nižim dozama, sa postepe- vrednost ovog enzima nije u referentnom opsegu, azatio-
nim podizanjem do pune efektivne doze leka. Na ovaj način prin se uvodi postepeno, počev od 25 mg, što se dalje podi-
se izbegava, ili bar ublažava, početno prolazno pogoršanje že na nedeljnom nivou do pune doze leka, uz praćenje krv-
SAMG koje se javlja kod oko 50–70% pacijenata nakon 7–10 ne slike i jetrinih enzima. Puna doza azatioprina je 2,5 mg/
dana od uvođenja kortikosteroidne terapije 22, 23 . Faktori ri- kg telesne težine i ona se najčešće daje u jednoj večernjoj
zika za pogoršanje SAMG nakon uvođenja kortikosteroidne dozi, ali ga je kod doza većih od 100 mg moguće dati i u dve
terapije su godine pacijenta, bulbarna simptomatologija podeljene doze . Lek se najčešće dobro podnosi, ali je kod
28
SAMG i teže kliničko ispoljavanje bolesti . U daljem toku se starijih relativno čest porast jetrinih enzima, pa je neophod-
24
primenjuje puna doza izabranog leka, najčešće prednizona no praćenje istih, u početku na 7–10 dana, kasnije na meseč-
ili deflazakorta, i to svakodnevno, ili na drugi dan, u jednoj nom do tromesečnom nivou. Takođe je potrebno praćenje
jutarnjoj dozi, posle doručka. Smatra se da davanje leka na krvne slike, jer se iako retko, može registrovati značajan pad
drugi dan izaziva manje neželjenih efekata, ali je sa druge leukocita, što nameće potrebu obustave azatioprina. Među
strane praćeno češćim greškama od strane pacijenta. Puna neželjenim efektima se izdvajaju i kožne promene tipa akti-
doza leka, od oko 1 mg/kg telesne težine na dan, zadržava nične keratoze i kožni maligniteti, dok teratogeni efekti nisu
se do postizanja stabilnog poboljšanja, što se najčešće po- zabeleženi.
stiže posle 1–3 meseca, a zatim se postepeno redukuje, uz
praćenje simptoma bolesti, i to vrlo postepeno, za 5 mg na Drugi lek izbora u ovoj grupi je ciklosporin A (CsA). CsA
svake 2–3 nedelje, do doze održavanja koja najčešće iznosi se koristi kao „steroidno štedeći“ lek u terapiji SAMG još od
29
30 mg i koja se zadržava narednih 3–6 meseci, a zatim pono- 1988. godine . On je inhibitor kalcineurina i predstavlja vi-
vo postepeno redukuje do potpune obustave. Smatra se da soko specifični inhibitor T ćelijske aktivacije. CsA se vezuje za
se primenom kortikosteroida postiže značajno poboljšanje citosolni protein limfocita, posebno T limfocita – ciklofilin, i
kod preko 80% pacijenata sa SAMG, ali je sa druge strane taj kompleks ciklosporin-ciklofilin inhibira kalcineurin odgo-
ova terapija praćena rizikom od nastanka brojnih neželje- voran za aktivaciju transkripcije interleukina 2 30, 31 . Na taj na-
nih efekata, kao što su gojaznost, hipertenzija, dijabetes, čin CsA snižava funkciju T limfocita sa smanjenjem produk-
katarakta, želudačni ulkus, osteoporoza, aseptička nekroza cije inflamatornih citokina interleukina 2, interferona gama,
glave butne kosti, psihičke izmene, nesanica, periferni ede- kao i ekspresije receptora za interleukin 2 30, 31 . Puna efikasna
mi i povećana sklonost ka infekcijama, čak i sepsa. Brojni i doza CsA je 3,5 mg/kg telesne težine podeljeno u dve doze.
ozbiljni neželjeni efekti kortikosteroida nameću potrebu za Smatra se da je efekat leka pun ukoliko njegova koncentra-
što je moguće bržom redukcijom doze ovih lekova, što vrlo cija u serumu iznosi 100–150 ng/ml, a što se kontroliše tač-
često dovodi do pogoršanja SAMG, te potrebe za ponovnim no 12 sati nakon uzimanja večernje doze, neposredno pred
povećanjem doze ili uvođenjem alternativne imunosupre- uzimanje jutarnje doze leka. Koncentraciju CsA u serumu bi
sivne terapije. trebalo kontrolisati svakom pacijentu 2–3 dana nakon uvo-
đenja CsA i svaki put nakon korekcije doze leka. U prvom
U ovu terapiju spadaju azatioprin, ciklosporin A, miko- mesecu terapije se preporučuje njeno praćenje jednom
fenolat mofetil i takrolimus, kao najčešće primenjivani imu- nedeljno, a nadalje – jednom na tri meseca. CsA ostvaruje
nomodulatorni lekovi kod SAMG, ali i ciklofosfamid, meto- svoj efekat već posle oko 4 nedelje, do maksimum 3 mese-
treksat, leflunomid i drugi 20-23, 25-28 . Ovi lekovi se mogu dati ca, dakle, definitivno brže od azatioprina, i takođe se dosta
odmah, praktično istovremeno sa steroidnom terapijom, ili dobro podnosi. Nekoliko nekontrolisanih studija je poka-
se daju naknadno, kod pacijenata kod kojih kortikosteroidi zalo da je CsA nakon 12–30 meseci terapije kod pacijenata
nisu dali pun terapijski učinak, kod kojih je redukcija korti- sa SAMG doveo do poboljšanja kod 65–85% bolesnika 32-35 .
kosteroidne terapije dovela do pogoršanja SAMG ili su se U jednoj randomizovanoj studiji je CsA dodat pacijentima
na kortikosteroidnoj terapiji doveo do poboljšanja stanja,

REVIJALNI RADOVI Galenika Medical Journal, 2022; 1(2):44-51. 47