Page 48 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

uz mogućnost redukcije doze kortikosteroida, u poređenju pacijenata je registrovana i ginekomastija ili gingivalna hi-
sa pacijentima koji su ostali samo na kortikosteroidima . U perplazija.
32
odnosu na povezanost CsA i prisustvo različitih autoantitela
kod SAMG, pokazana je korelacija između efikasnosti CsA i Od pre 2 godine CsA proizvodi i u našoj sredini u vidu
prisustva antitela na voltažno zavisne Kv1, 4 kalijumove ka- solucije od 100 miligrama u mililitru, i u vidu kapsula od 50
nale, kao i značajna efikasnost ovog leka kod pacijenata sa i 100 miligrama, čime je obezbeđena bolja pristupačnost i
SAMG i timomom . Terapija CsA je omogućila značajnom sigurnost u kontinuiranoj nabavci leka.
36
procentu pacijenata redukciju doze kortikosteroida, a lek su Mikofenolat mofetil (MMF) je lek koji je potvrdio svoju efi-
dosta dobro podnosili . Najčešći neželjeni efekti CsA su ar- kasnost u lečenju SAMG kroz nekoliko malih retrospektivnih
35
terijska hipertenzija i nefrotoksičnost sa skokom uree i kre- studija, iako dve velike, randomizovane, duplo slepe studije
atinina, tremor, hirzutizam i, retko, gingivalna hiperplazija 23, nisu potvrdile ovaj učinak 37, 38 . Efikasna doza je 2 grama dnev-
25, 28, 35 . Nivo kreatinina bi svakako morao biti ispod 150% od no podeljeno u dve doze, a pun efekat leka se postiže nakon
početne vrednosti. Zbog ovakvog profila neželjenih dejsta- 6 meseci terapije. Mehanizam njegovog delovanja je selek-
va, u određenim centrima za lečenje SAMG on se daje prete- tivna inhibicija proliferacije T i B limfocita putem inhibicije
žno mlađim pacijentima, dok ima i centara koji ga zbog hir- sinteze purina. Njegov aktivni metabolit, mikofenolična ki-
zutizma nerado prepisuju i ovoj uzrasnoj grupi, pa ga daju selina, snižava koncentraciju guanozin-monofosfata potreb-
tek kao lek trećeg izbora, nakon neuspelog pokušaja lečenja nog za sintezu DNA u T i B limfocitima, dovodeći do deplecije
azatioprinom i mikofenolat mofetilom. U našem kliničkom autoreaktivnih limfocita, za šta je potrebno nekoliko meseci.
iskustvu je CsA pokazao posebnu efikasnost u grupi pacije- MMF se relativno dobro podnosi, izuzimajući blage neželjene
nata sa MuSK MG. efekte tipa mučnine i povraćanja, vrtoglavice i nesanice, što

Sa primenom CsA u terapiji SAMG na Klinici za neuro- se potpuno povlači neposredno nakon njegove obustave.
logiju KCS u Beogradu je započeto još 2001. godine, a prva Značajno je napomenuti da je zbog teratogenog efekta ovaj
iskustva sa primenom ovog leka su prikazana u radu publi- lek zabranjeno davati u trudnoći, a može povećati i rizik za
kovanom u Acta Neurologica Scandinavica 2005. godine . razvoj oportunističkih infekcija. Takrolimus je makrolid koji
35
Od tada do danas se ovaj lek standardno koristi u lečenju ima slično dejstvo kao CsA, ali i sličan profil neželjenih efe-
pacijenata sa SAMG kod kojih prethodno primenjena kom- kata. On je inhibitor kalcineurina, čime modulira T ćelijsku
binacija antiholinesteraznih lekova i kortikosteroida i azati- aktivnost, povećava funkciju T regulatornih ćelija i direktno
oprina nije dovela do željenog terapijskog učinka ili su se pojačava mišićnu kontrakciju modulacijom intraćelijskih kal-
pojavili netolerabilni neželjeni efekti azatioprina usled čega cijumskih kanala. Ovim mehanizmom delovanja, kod nekih
je ovaj lek morao biti obustavljen. U našem dugogodišnjem pacijenata on može dovesti i do izuzetno brzog poboljšanja
39
kliničkom iskustvu je zapaženo da CsA deluje značajno brže stanja . U studiji sprovedenoj 2021. godine u Kini, takrolimus
od azatioprina. Za razliku od azatioprina kome je neophod- se pokazao kao izuzetno efikasan u terapiji SAMG primenjen
no čak 3–6 meseci za postizanje prvog terapijskog efekta, kao jedini imunosupresiv. U periodu nakon godinu dana te-
signifikantno poboljšanje stanja SAMG je na terapiji CsA re- rapije, kod većine pacijenata je postignuto stanje minimalnih
gistrovano kod preko 80% pacijenata već posle 4 nedelje, a manifestacija SAMG. Najbolji efekat je zabeležen kod mlađih
što je u potpunoj saglasnosti sa literaturom 23, 26 . Takođe je pacijenata, onih sa blažom kliničkom slikom SAMG i nižim
uočeno da se ovo poboljšanje kod najvećeg procenta pacije- titrom antitela. Lek je pokazao odličan bezbednosan profil sa
nata održavalo stabilnim u toku produžene terapije CsA i da blagim nusefektima u vidu mučnine, prolazne hiperglikemije
40
je jedini uzrok prekida terapije, izuzev postizanja minimal- i porasta mokraćne kiseline u urinu .
nih manifestacija ili remisije SAMG, bila pojava neželjenih U ovu grupu lekova se ubrajaju i metotreksat i ciklofos-
efekata kod oko ukupno 15% bolesnika. U našem kliničkom famid, iako se u praksi oni koriste znatno ređe u odnosu na
iskustvu najčešći značajan neželjeni efekat CsA odgovoran prethodno pomenute lekove 25, 26 .
za prekid terapije ovim lekom je bila nefrotoksičnost, sa po-
rastom arterijskog pritiska, porastom kreatinina i/ili uree, U standardni, dokazno efikasni tretman SAMG ubraja se
koja je registrovana kod 10–12% naših pacijenata. Nešto i timektomija koja se empirijski primenjuje kod SAMG još od
ređi uzrok prekida terapije CsA je bila i hipertrihoza, koja je 1941. godine. Timektomija se sprovodila kod svih pacijena-
uglavnom bila blaga, ali s obzirom na to da od SAMG naj- ta sa timomom, kao i kod pacijenata mlađih od 50 godina
češće obolevaju mlade žene, za njih je neprihvatljiva. Samo sa generalizovanom formom AChR-pozitivne SAMG. Stu-
kod jedne pacijentkinje na terapiji CsA je hipertrihoza bila dija koja je ispitivala efikasnost timektomije (MGTX) je ne-
veoma izraženog stepena i kod nje je takođe terapija ovim dvosmisleno potvrdila da je ona efikasna kod pacijenata sa
lekom bila odmah obustavljena . Ono što je važno napo- AChR MG mlađih od 65 godina i da u ovoj grupi ona rezultira
35
menuti je da su ovi neželjeni efekti CsA bili najčešće potpu- boljim terapijskim ishodom, potrebom za manjim dozama
no reverzibilni, tj. da su se u potpunosti povukli 1–4 meseca steroida i ređom potrebom za dodatnim imunosupresivnim
nakon prekida terapije. Pored ovoga, oko 10% pacijenata lekom . Timektomiju je važno uraditi što ranije, a najbolje
41
se žalilo na tremor ruku i glavobolju, a kod svega nekoliko u prvih 6 meseci do dve godine nakon početka SAMG, jer je
pokazano da u ovim slučajevima ona ima posebno povoljan

48 DOI: 10.5937/Galmed2202044L