Page 49 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

efekat 20-22 . Revolucionarnu prekretnicu u sprovođenju ti- Sva gore pomenuta terapija SAMG je efikasna kod veći-
mektomije je donela video-asistirana metoda koja je omo- ne pacijenata sa ovom bolešću, ali je ipak potrebno naglasiti
gućila da timektomija postane minimalno invazivna metoda da je, sa jedne strane, za postizanje njenog punog efekta
lečenja SAMG, a samim tim i mnogo lakše prihvaćena od najčešće potrebno i po nekoliko meseci, a sa druge strane,
strane pacijenata . da je ovako produžena terapija neretko praćena i nastan-
42
kom različitih neželjenih efekata od kojih su pojedini potpu-
U lečenju SAMG je svakako neophodno pomenuti i te- no netolerabilni za pacijenta i zahtevaju njenu redukciju ili
rapijske izmene plazme (TIP) i intravenske imunoglobuline kompletnu obustavu.
(IVIG), koji se smatraju „privremenim“ terapijskim postupci-
ma. TIP se primenjuju kao akutna terapija kod teških formi Sa napretkom imunologije, molekularne biologije i br-
SAMG, kod preteće ili već postojeće krize SAMG, kao i kod zog razvoja lekova, danas je u toku razvoj novih agenasa koji
pacijenata gde je neophodno poboljšanje stanja pred timek- imaju mnogo selektivnije imunološke ciljeve, štede preostali
tomiju 43, 44, 20-22, 26, 28 . Standardni protokol TIP podrazumeva deo imunog sistema, imaju manju toksičnost i mnogo brži
5–6 izmena, a poboljšanje se registruje ponekad već posle početak delovanja, a značajan procenat efikasnosti u vidu
nekoliko sati, ali češće posle nekoliko dana. Retko se ova produženog poboljšanja ili remisije SAMG . Danas, registro-
48
terapija može primenjivati i dugotrajno, kao terapija održa- vani lekovi iz ove grupe su ekulizumab, rituksimab i efgar-
vanja, nakon prvih 5–6 izmena koje su dovele do poboljša- tigimod, koji su pokazali svoju efikasnost kroz duplo slepe,
nja stanja, gde se sprovodi po jedna izmena na mesečnom placebo-kontrolisane studije.
nivou do uspostavljanja stabilnog poboljšanja. Međutim, za
ovakav vid terapije do danas nema potvrda u kliničkim studi- Ekulizumab je rekombinantno humanizovano mono-
jama. Neželjeni efekti TIP su hipotenzija, muka, povraćanje, klonsko antitelo, koje ima visok afinitet za C5 komponen-
a retko infekcija i trombotičke komplikacije. Drugi problem tu komplementa. Vezivanjem za C5, ekulizumab sprečava
sa ovom terapijom je što je ona vezana za najveće centre, njeno cepanje na C5a i C5b, a samim tim, posledično, spre-
s obzirom na to da zahteva ozbiljnu kliničku opremu, kao čava i delovanje završnih komponenti komplementa, C5a i
i prisustvo transfuziologa. Bitno je istaći da se ova terapija C5b-C9 (fosfolipaze) koje dovode do destrukcije postsinap-
mora sprovoditi uz istovremeno ordiniranje pune doze dvoj- tičke membrane. Ekulizumab je prvi inhibitor komplementa
ne imunosupresivne terapije, kortikosteroidne i azatioprina koji inhibira završni deo kaskade komplementa, čime čuva
i/ili CsA, jer u suprotnom ona dovodi do rebound fenomena rane faze kaskadne aktivacije komplementa važne za opso-
sa povećanjem sinteze autoantitela i pogoršanjem stanja nizaciju mikroorganizama, započinjanje imunog odgovora
49
pacijenta . (i hurmolarnog i celularnog) i čišćenje imunih kompleksa .
44
Kao alternativna terapija TIP-u može se primeniti terapija Efikasnost ekulizumaba je potvrđena kroz veliku rando-
IVIG koja podrazumeva davanje intravenskih imunoglobulina mizovanu, duplo-slepu, multicentričnu studiju faze 3 (REGA-
u ukupnoj dozi od 2 g/kg telesne težine u periodu 2–5 dana IN), koja je pokazala značajno poboljšanje kod pacijenata sa
50
(po 0,4 mg/kg telesne težine na dan). Ova terapija se, kao i refrakternom generalizovanom AChR pozitivnom SAMG .
TIP, takođe primenjuje kod preteće ili već nastale krize MG, U pogledu bezbednosti ekulizumaba zapaženo je da, pored
ili kao priprema pacijenata sa teškim formama SAMG za ti- mogućih alergijskih reakcija, postoji povećan rizik od teških
mektomiju, ali i kao terapija po long-term šemi gde se kod infekcija i sepse, a posebno od infekcije bakterijom Neisseria
tzv. „refrakternih“ SAMG pacijenata, koji nemaju adekvatan meningitidis, zbog čega je obavezno sve pacijente najmanje
odgovor na svu prethodno primenjenu terapiju, posle pune 2 nedelje pre započinjanja terapije vakcinisati protiv Neisse-
doze IVIG, jednom mesečno daju buster doze IVIG od 30–40 g rie meningitidis.
u jednom danu . Pozitivan odgovor na terapiju IVIG može se Efgartigimod je monoklonsko antitelo, sintetski frag-
45
registrovati već posle nekoliko dana, mada se najčešće posti- ment IgG, usmereno prema neonatalnom Fc receptoru
že nakon 3 nedelje. Tačan mehanizam kojim IVIG suprimiraju (FcRn) . Faza 3 studije (ADAPT) je pokazala izuzetnu efika-
48
autoimunu timektomiju, imunski odgovor još uvek nije pot- snost, uz istovremeno odlično podnošenje ovog leka, usled
puno rasvetljen, ali se pretpostavlja čitava mreža molekular- čega je sredinom decembra 2021. godine od strane FDA u
nih efekata putem Fab ili Fc delova IVIG 46, 47 . SAD, a u januaru 2022. i u Japanu, zvanično odobren za leče-

U pogledu neželjenih efekata najčešći su glavobolja, nje generalizovane AChR pozitivne SAMG odraslih, kao lek
51
groznica, mijalgija, flu-like simptomi, neprijatnost u grudi- Vyvgart .
ma i urtikarija, a retki ozbiljni neželjeni događaji obuhvataju Rituksimab deluje na čitav spektrum B-ćelijskih funk-
infarkt miokarda, renalnu insuficijenciju i cerebralnu trom- cija, a sekundarno i na izmene T-ćelijskih funkcija, kao što
bozu. Svakako da dobar izbor pacijenata dovodi do minimal- je indukcija imunoregulatornih T ćelija. CD20 reguliše rane
ne mogućnosti za ovakve komplikacije, pa svakog potenci- faze ciklusa ćelijske inicijacije i uključen je u aktivaciju, dife-
jalnog pacijenta pre davanja IVIG treba detaljno kardiološki rencijaciju i sazrevanje B limfocita. Prema internacionalnom
eksplorisati i analizirati sve faktore rizika. konsenzusu iz 2016. godine, rituksimab je terapijska opcija
za pacijente sa refrakternom SAMG, a posebno MuSK MG. U
dosadašnjim nekontrolisanim serijama efekat rituksimaba

REVIJALNI RADOVI Galenika Medical Journal, 2022; 1(2):44-51. 49