Page 55 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

Diabetes
mellitus
Arterijska
hipertenzija

Nefroprotekcija
Supklinicko iii
manifestno ---+

Kreatinin Urati 1 Proteinurija ostecenje RAAS blokator 2
bubrega ACE iii sartan

Slika 2. Kod svih bolesnika sa arterijskom hipertenzijom potrebna je procena funkcije bubrega, kao i procena rizika za oštećenje bubrežne
funkcije. U slučaju već postojećeg supkliničkog ili manifestnog oštećenja ili postojanja rizika za oštećenje bubrega (dijabetes melitus), po-
trebna je primena nefroprotektivnih blokatora sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS): sartana ili inhibitora angiotenzin-konvertuju-
ćeg enzima (ACE). Urati nisu nužno pokazatelji oštećenja bubrežne funkcije (videti detalje u tekstu) . Istovremena primena ACE inhibitora
1
2
i sartana je kontraindikovana. Izvor: www.openclipart.org
I dok su ACE inhibitori i sartani lekovi prve linije za leče- Pored AT1 receptora, Ang II aktivira i AT2 receptore na
nje hipertenzije sa dokazanim nefroprotektivnim efektima, koje sartani ne deluju, a čija uloga nije u potpunosti razja-
spironolakton je rezervisan za lečenje rezistentne hiperten- šnjena. Moguće je da se AT2 receptori suprotstavljaju efek-
zije, hiperaldosteronizma i srčane slabosti. Direktni inhibi- tima AT1 receptora, jer se njihovom aktivacijom stimuliše
tori renina (aliskiren) se najkraće primenjuju i nisu u širokoj sinteza azotnog oksida i tkivnog bradikinina koji imaju po-
upotrebi zbog mogućih neželjnih efekata i nižeg stepena voljne efekte .
16
dokaza o koristi (uključujući nefroprotekciju) u odnosu na
druge, etablirane terapijske linije . Kontraindikovano je ACE inhibitori blokiraju enzim (konvertazu) koji je klju-
10
kombinovanje direktnih inhibitora renina i ACE inhibitora čan za sintezu Ang II, ali se usputno stvaraju veće količine
ili sartana zbog rizika od hipotenzije, bubrežne disfunkcije, bradikinina koje se povezuju sa pojavom suvog kašlja. Nasu-
hipokalemije i KV događaja . prot ACE inhibitorima, blokada AT1 receptora sartanima ne
11
utiče na akumulaciju bradikinina, te su se inicijalno sartani
Angiotenzin II (Ang II) doprinosi razvoju i održavanju propisivali bolesnicima koji zbog kašlja nisu tolerisali ACE
hipertenzije putem vazokonstrikcije, stimulisanja sinte- inhibitore. Iako je jačina dokaza još uvek na strani ACE inhi-
ze aldosterona i antidiuretskog hormona, kao i aktivacije bitora , rezultati „sartanskih“ studija su pokazali da su AT1
17
simpatičkog nervnog sistema . Pored toga, Ang II na ni- blokatori u mnogim aspektima KV protekcije ravnopravni
12
vou bubrega indukuje inflamatorne procese, mitogenezu, sa ACE inhibitorima i da se ne moraju smatrati lekovima re-
migraciju i apoptozu renalnih ćelija . Opisane sistemske i zervisanim za bolesnike koji kašlju nakon primene ACE inhi-
13
renalne biološke efekte, Ang II ostvaruje aktivacijom angio- bitora. Najvažnije farmakokinetske karakteristike najčešće
tenzinskih receptora tipa 1 (AT1). Blokadom AT1 receptora, korišćenih sartana prikazane su u Tabeli 1 18, 19 .
sartani smanjuju sistemski krvni pritisak, ali se dodatno su-
protstavljaju negativnim efektima Ang II na nivou bubrega, Među sartanima povoljni efekti na mikroalbuminuriju
popravljajući perfuziju i smanjujući hipoksiju bubrega . S zabeleženi su u studijama koje su ispitivale losartan 20, 21, 22 ,
14
23
26
24
25
obzirom na to da Ang II vrši vazokonstrikciju i aferentne i valsartan , telmisartan , kandesartan , olmesartan i ir-
27
eferentne arteriole, terapija sartanima dilatira obe arterio- besartan . U nekim studijama bolesnici su imali i dijabetes
le . Međutim, kod bolesnika sa postojećom bolešću glome- melitus, dok su u nekim bili normotenzivni 20, 21, 27 . U poređe-
13
rula, aferentne arteriole su već dilatirane kako bi se povećao nju sa placebom, losartan je kod bolesnika sa dijabetesnom
intraglomerulski pritisak i time održala glomerulska filtraci- nefropatijom u RENAAL studiji smanjivao incidenciju dupli-
ja; u tim okolnostima, blokiranje AT1 receptora sartanima ranja serumskog kreatinina, proteinurije i pojave terminal-
28
dominantno dovodi do dilatacija eferentne arteriole . ne bubrežne slabosti za oko 30% . Povoljni renalni efekti,
15
REVIJALNI RADOVI Galenika Medical Journal, 2022; 1(2):53-58. 55