Page 64 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

angiografija kompjuterizovanom tomografijom (Multi-dete- karcinoma i hipotenzija, dok mentalni status, koji kao kate-
ctor computed tomography pulmonary angiography, MDCT- gorija može biti veoma delikatan ukoliko se procenjuje ge-
PA) je metod izbora za potvrdu plućne tromboembolije. Ona neralno, a ne kao deo kliničke slike PTE, sam nosi čak 60 bo-
omogućava vizualizaciju arterija pluća do subsegmentnog dova (tabela 1). Prema pomenutom simplifikovanom skoru
nivoa. Ventilaciono-perfuziona (V/Q) scintigrafija može da sPESI, pacijenti sa kriterijumima koji nose bar 1 bod (stariji
se primeni kod ambulantnih pacijenata sa niskom klinič- od 80 godina, muški pol, sistolni pritisak ispod 100 mmHg,
kom verovatnoćom za PE i normalnim rentgenom grudnog SF preko 110/min, SpO ispod 90% ili hronična kardiorespi-
2
koša. Primenjiva je kod trudnica i pacijenata sa bubrežnom ratorna bolest) ne mogu da se leče ambulantno. Negativna
slabošću. Ultrazvuk srca nije obavezan deo dijagnostičkog prediktivna vrednost sPESI skora za 30-odnevni mortalitet
postupka kod hemodinamski stabilnih pacijenata sa suspe- je 100%.
ktnom PTE, dok je neophodan kod suspektne visoko rizične
PTE, kada se odsustvo znakova disfunkcije desne komore Prema Hestia kriterijumima (tabela 2), koji se pored PESI
praktično isključuje . CDF (Color Doppler Scan, CDF) vena skora koriste u proceni za ambulantni tretman, ukoliko su
3
ekstremiteta u 30-50% slučajeva pokazuje duboku vensku odgovori na svih 11 pitanja „NE”, pacijent se može lečiti
trombozu kod pacijenata sa PTE. ambulantno. Ukoliko je bar jedan odgovor „DA”, tretman se
započinje u bolnici . Negativna prediktivna vrednost Hestia
9
Kod pacijenata sa visokom ili intermedijarnom kliničkom skora za 30-odnevni mortalitet je 99%. Hestia kriterijumi
verovatnoćom za PTE, antikoagulantna terapija uobičajeno uključuju trudnice i socijalni status, kao i insuficijenciju je-
podrazumeva primenu niskomolekularnog heparina (Low tre i bubrega, dok PESI kriterijumi uključuju malignitete, pa
Molecular Weight Heparin, LMWH), supkutano, ili fondapa- se u praksi mogu koristiti oba sistema bodovanja, jer pokri-
rinuksa, kao i nefrakcionisanog heparina, intravenski. Isti vaju različite oblasti. Socijalni status odnosi se na moguć-
antikoagulantni efekat sa najvišim nivoom dokaza postiže nost adekvatne adherence za terapiju, mogućnost redovnih
se i primenom direktnih antikoagulantnih lekova (Direct kontrola i podobnost pacijenata za kućno lečenje. Zondag
oral anticoagulants, DOAC) . DOAC (apiksaban, dabigatran, je uporedio Hestia i sPESI kriterijume i predložio da se paci-
3
rivaroksaban) imaju prednost nad oralnim antagonistima jenti koji su klasifikovani kao visokorizični prema sPESI sko-
vitamina K (Vitamin K Antagonists, VKA), ali nisu preporučeni ru, zbog starosti ili osnovne maligne ili kardiopulmonalne
kod pacijenata sa teškom bubrežnom slabošću, u trudnoći bolesti, ukoliko se na njih primene i budu negativni Hestia
i periodu dojenja, kao ni kod antifosfolipidnog sindroma . kriterijumi, mogu bezbedno lečiti ambulantno 9, 10 . Ukoliko
3
su PESI skor i Hestia kriterijumi dijametralno suprotni, od-
Iako sama PTE nije primarno plućna, već sistemska i kar- luka se donosi na osnovu dominantnih komorbiditeta. Uko-
diovaskularna bolest, godinama unazad to je jedna od naj- liko bolesnici imaju 0 bodova i prema sPESI i prema Hestia
češćih indikacija za hospitalizaciju na pulmološkim odeljenji- skoru, moguće je potpuno bezbedno započeti ambulantnu
ma. U evropskim zemljama prosečna dužina hospitalizacije antikoagulantnu terapiju, sa ili bez procene funkcije desne
pacijenata primljenih zbog PTE je 7-14 dana . U Sjedinjenim komore (tabele 1 i 2) . Oba skora imaju visoku osetljivost za
4
8
Američkim Državama prosečno trajanje hospitalizacije zbog adekvatan odabir pacijenata sa PTE niskog rizika za rani ot-
PTE je 7 dana, a procenjuje se da je 25% ovih pacijenata pust i/ili kućno lečenje .
11
moglo biti lečeno kod kuće . U literaturi, pod ambulantnim
5
lečenjem PTE podrazumevaju se ambulantni tretman, rani Korišćenje PESI skora, prema istraživanju Aujeskog i sa-
otpust i kućno lečenje, mada nedostaje preciznija definicija. radnika, potvrdilo je da ambulantni tretman nije inferioran
Pod kućnim lečenjem podrazumeva se i otpuštanje nakon u smislu recidiva PTE, smrtnog ishoda, kao i velikih krvare-
24 h opservacije u odnosu na inicijalnu prezentaciju pacije- nja 14 dana od početka lečenja . Prema Kabrhelu i sarad-
12
nta, a rani otpust podrazumeva otpust nakon hospitalizaci- nicima, odsustvo parametara kao što su sistolni pritisak <
je od 72 h . Postoje mnoge prednosti vanbolničkog lečenja 90 mmHg, Sat O < 90%, koronarna bolest, srčana slabost,
6
2
pacijenata sa plućnom tromboembolijom. Ipak, odluka za stanje duboke venske tromboze i aktivni malignitet, daje
ambulantno uvođenje i potpuno ambulantno lečenje PTE u prednost ambulantnom lečenju pacijenata sa PTE . Am-
13
praksi je retka, delikatna i prepušta se samo iskusnim spe- bulantno se može lečiti velika grupa pacijenata sa PTE kao
cijalistima. posledicom hronične srčane insuficijencije i atrijalne fibrila-
cije, bez de novo tegoba, kao i bolesnici sa malignitetom, na
hemio, radio ili biološkoj terapiji kod kojih je PTE slučajno
Preporuke za ambulantno lečenje PTE verifikovana, najčešće u sklopu praćenja efekata terapije.
Ambulantno se mogu lečiti i svi pacijenti kod kojih je mogu-
Prema preporukama Britanskog torakalnog udruženja će pravilno, uz kontrolu vrednosti anti Xa i krvne slike, ordi-
(British Thoracic Society, BTS), na osnovu indeksa težine pluć- nirati niskomolekularni heparin. Pacijenti koji su kandidati
ne tromboembolije, kandidati za ambulantno lečenje PTE za ambulantni tretman mogu se kratkotrajno opservirati u
su bolesnici sa malim rizikom od 30-odnevne smrtnosti, hitnim službama 24 h, a potom pustiti na kućno lečenje .
6, 8
odnosno, klase PESI I i PESI II i oni sa simplifikovanim sPE- Za konačnu odluku uzima se: opšte stanje pacijenta, nalaz
SI skorom 0 . Pacijenata sa malim rizikom smrtnosti ima MSCT pulmoangiografije i UZ srca, laboratorijski markeri
7, 8
oko 20%. Najveći broj bodova nose godine života, prisustvo - troponin i NTpro BNP (čiji porast kod prethodno zdravih

62 DOI: 10.5937/Galmed2308060L