Page 66 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

terapije i sistolni pritisak preko 160 mmHg prema ovom Naša iskustva
skoru, već nose tri boda, a u toj kategoriji je značajan broj
pacijenata. Za ambulantni tretman nisu pogodni pacijenti Nakon 16 meseci rada urgentne pulmološke ambulante
sa bilo kakvom simptomatologijom koja može biti vezana u Urgentnom centru, Univerzitetskog kliničkog centra Srbi-
za kompleksniju PTE, kao što su: nesvestice, vrtoglavice, je (UC UKCS), najčešća patologija sa kojom su se suočavali
izražena nelagodnost u grudima, kao ni pacijenti sa jakim pulmolozi, bila je plućna tromboembolija. Plućna trombo-
bolovima. Kontraindikacije su i insuficijencija desnog srca, embolija često je zadesan nalaz, te se pulmolog poziva u
hronična bubrežna insuficijencija i insuficijencija jetre. Oni konsultaciju, a da sam nije tražio dijagnostiku u pravcu iste.
pacijenti koji su na oralnoj antikoagulantnoj terapiji i razvi- Nekada je verifikovani tromb u plućnim krvnim sudovima
ju PTE kada je vrednost INR (International Normalized Ratio, praktično jedini patološki nalaz nakon opsežne dijagnostike
INR) > 2 moraju biti hospitalizovani . Hospitalno uvođenje kod starijih osoba, pacijenata sa brojnim komorbiditetima
8
antikoagulantne terapije je neophodno i kod trudnica, kao i i terminalnim stanjima, kod traumatizovanih, teško pokret-
kod svih drugih koji su neadekvatno adherentni za terapiju. nih pacijenata sa neplućnim karcinomima, pa se zaključak
ostavlja pulmologu.
Kada se u UC odlučujemo za ambulantno započinjanje
Lečenje PTE lečenja PTE, strogo se pridržavamo preporuka Britanskog

Lečenje PTE se može započeti na više načina. Mogu se torakalnog društva za ambulantno lečenje PTE iz 2018. godi-
7
primeniti kombinacije niskomolekularnog heparina i dabi- ne . Prednost urgentne pulmološke ambulante u UC je, što
gatrana ili LMWH i edoksabana, a u našoj zemlji je još uvek je lekarima dostupna sva potrebna dijagnostika: biomarke-
česta kombinacija LMWH i oralnih antagonista vitamina K 8, ri- troponin, NT proBNP, D-dimer, krvna slika, INR, radiogra-
14, 16 . Drugi način je primena direktnih oralnih antikoagulana- fija grudnog koša, MSCT pulmoangiografija, UZ srca, kon-
sa, apiksabana ili rivaroksabana, od samog početka 14, 16 . Svi sultacije drugih specijalista, te se odluka o ambulantnom
pomenuti modaliteti lečenja imaju nivo dokaza A. Primena započinjanju antikoagulantne terapije lakše donosi. Svako
novih, direktnih antikoagulanasa (DOAC) smatra se zlatnim ovakvo započinjanje lečenja zahteva detaljan razgovor sa
standardnom u lečenju PTE, pre svega zbog mogućnosti pacijentom i familijom u vezi sa prednostima i rizicima te-
peroralne primene jedne doze leka, bez neophodnog labo- rapije. Ukoliko se akcidentalno verifikuje subsegmentna
ratorijskog praćenja . Za sada ne postoje jasni dokazi koji tromboembolija jedne grane, u odsustvu duboke venske
17
bi favorizovali određeni DOAC u odnosu na PESI ili Hestia tromboze i jakih faktora rizika, ista se ne mora lečiti. Prema
kriterijume. DOAC nisu indikovani u trudnoći i dojenju, kao našem iskustvu, najvažniju ulogu u proceni mogućnosti za
i kod antifosfolipidnog sindroma . Prema preporukama, po- ambulantno lečenje imaju komorbiditeti, rizik od krvarenja
2
djednako adekvatna je i alternativa oralnim antagonistima i socijalni momenat.
vitamina K, inicijalno uz niskomolekularni heparin, najma- Po pitanju izbora i doziranja medikamenata za lečenje
nje pet dana istovremeno, dok se ne postigne INR između PTE, u našoj službi najčešće se ambulantno savetuju apik-
2-3 . Trajanje antikoagulantne terapije koja je uvedena am- saban i rivaroksaban, a odluka uglavnom zavisi od starosti
18
bulantno može da bude različito. Svi pacijenti sa PTE moraju pacijenata, bubrežne funkcije i rizika od krvarenja. Prema
da primaju antikoagulantnu terapiju najmanje tri meseca. protokolu koga se pridržavamo, početna doza apiksabana
Međutim, u mnogim situacijama se ne može na samom po- je 2 x 10 mg/dan prvih 7 dana, nakon 7 dana doza se sma-
četku odrediti dužina njenog trajanja . Pacijenti sa velikim, njuje na 2 x 5 mg/dan, a ukoliko se lečenje nastavlja i posle
19
ali reverzibilnim faktorom rizika leče se tri meseca, dok se 6 meseci, doza se dalje smanjuje na 2 x 2,5 mg/dan. Doza
rekurentna PTE, koja nije povezana sa reverzibilnim fakto- rivaroksabana sa kojom se počinje ambulantno lečenje je
rom rizika leči uvek duže od tri meseca, nekada i doživot- 2 x 15 mg prve tri nedelje, a potom 20 mg/dan, a ukoliko
no .
17
je potrebno nastaviti lečenje i nakon 6 meseci nastavlja se
Iako postoje jasne preporuke i kriterijumi na osnovu dozom od 10 mg/dan. Pacijenti kod kojih je terapija zapo-
kojih se može slobodno započeti ambulantno lečenje, to je četa ambulantno, redovno i pažljivo se prate i niko do sada
i dalje izazov u praktičnom sprovođenju. Kako su pacijenti nije hospitalizovan zbog loše komplijanse ili hemoragijskog
sa PTE veoma različiti i kompleksni, odluku o započinjanju sindroma.
ambulantne terapije mora doneti iskusni specijalista. Spe-
cijalista koji je terapiju započeo, mora biti stalno dostupan
pacijentu, jer u našoj zemlji ima malo ambulanti za preven-
ciju tromboza i praćenje pacijenta najčešće obavlja izabrani
lekar u domu zdravlja.

64 DOI: 10.5937/Galmed2308060L