Page 34 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

za gonoreju . Hinoloni su bili prva linija terapije od sredine Kombinovana terapija viših doza ceftriaksona i azitro-
12
osamdesetih do ranih devedesetih godina u mnogim ze- micina, u odnosu na doze preporučene pre deset godina,
mljama. Osim kod urogenitalne, bili su efikasni u eradikaciji pokazala se kao najefikasnija u lečenju gonoreje bilo koje
anorektalne i orofaringealne gonoreje u oralnoj unidozi od lokalizacije, a istovremeno može da odloži nastanak rezi-
500 mg ciprofloksacina. Rezistencija koja je prvo zapažena stencije gonokoka na više lekova, pre svega na ceftriakson.
u jugoistočnoj Aziji, a zatim i u drugim delovima sveta, do- Takođe, ova kombinovana terapija efikasna je protiv hlami-
prinela je da se početkom i sredinom dvehiljaditih godina dije ukoliko je kod pacijenta došlo do koinfekcije . Među-
25
isključi iz prve linije terapije gonoreje 13, 14 . tim, prijavljeni su slučajevi neuspešnog lečenja ceftriakson
rezistentne orofaringealne gonoreje i na cefiksim . Kombi-
26
Azitromicin, kao relativno novi makrolid, pokazao je zna- novana terapija sa 2 g azitromicina efikasnija je kod orofa-
čajnu efikasnost u lečenju gonoreje. Efikasnost kod uretral- ringelane gonoreje nego monoterapija cefalosporinima ili
ne i endocervikalne gonoreje u jednom ispitivanju kretala se azitromicinom. Unidoza od 2 g azitromicina može dovesti
od 96,5% za dozu od 1 g azitromicina, do 99% za dozu od 2 do gastrointestinalnih smetnji, posebno ako se uzima na
g azitromicina . Međutim, neka istraživanja pokazala su ne- prazan stomak . Sa druge strane, podela doze azitromicina
15
27
uspeh terapije sa 1 g azitromicina, sugerišući da se rezisten- u dužem vremenskom periodu smanjuje neophodnu kon-
cija može brzo razviti ako se koristi ova doza leka . Zbog centraciju leka u tkivima .
16
25
brzog razvoja rezistencije, azitromicin nikada nije dostigao
mesto u prvoj liniji terapije kao samostalan lek. Poslednjih godina u lečenje gonokokne infekcije uklju-
čuju se gentamicin, solitromicin, ertapenem. U istočnoafrič-
Prva linija terapije gonoreje danas su cefalosporini koji koj zemlji Malaviju gentamicin je uspešno uveden kao prva
godinama i decenijama unazad pokazuju visoku efikasnost linija terapije gonoreje u unidozi od 240 mg intramuskular-
za urogenitalnu, anorektalnu i faringealnu gonoreju. Ceftri- no, pošto su istraživanja pokazala da sojevi gonokoka nisu
akson ima dug poluživot (6–9 h) i pogodan je za davanje u mutirali i nisu razvili rezistenciju na gentamicin u poslednje
jednoj dozi . dve decenije . Ketolidni antibiotik solitromicin, u dozi od
12
28
Međutim, visoka efikasnost cefalosporina kompromito- 200 do 600 mg, pokazao je moćnu antibakterijsku aktiv-
vana je podacima iz određenih delova sveta o pojavi rezi- nost protiv gonokoka u laboratorijskim istraživanjima kod
stentnih sojeva gonokoka. Prvi podaci o neupehu lečenja sojeva koji su rezistentni na jedan od sledećih antibiotika:
gonoreje sa trećom generacijom cefalosporina objavljeni azitromicin, ampicilin, cefiksim, ceftriakson, ciprofloksacin,
su u Japanu 2000. godine . Narednih godina objavljeni su spektinomicin, tetraciklin i gentamicin 29, 30 . Ertapenem je efi-
17
podaci o rezistenciji na cefalosporine i u drugim zemljama, a kasna terapijska opcija protiv gonokokne infekcije različitih
prva dva slučaja neuspešnog lečenja sa cefiksimom u Evro- lokalizacija kod dokazane rezistencije na ceftriakson. Daje
pi dogodila su se u Norveškoj 2010. godine . U Japanu je se u dozi od 1 g intramuskularno jednom dnevno tokom tri
18
objavljeno postojanje visoke rezistencije na ceftriakson soja dana. Reč je o karbapenemskom antibiotiku širokog spektra
gonokoka označenog sa H041 . U Evropi je prvi slučaj in- koji se primarno upotrebljava za lečenje Gram-negativnih
19
fekcije koja je visoko rezistentna na ceftriakson objavljen u baterijskih infekcija 3, 31 .
Francuskoj 2011. godine . Zbog svega navedenog, postoji opasnost da će u buduć-
20
Od 2011. godine sve smernice u svetu počele su da nosti određeni sojevi N. gonorrhoeae biti rezistentni na sva
preporučuju kombinovani režim terapije dva antibiotika sa raspoloživa antimikrobna sredstva ukoliko ne bude novih
različitim mehanizmima kako bi se povećala efikasnost le- antibiotika na koje se rezistencija neće brzo razvijati ili dok
čenja. Preporučeni su ceftriakson i azitromicin kao terapija se ne pojave efikasne vakcine.
prvog izbora. Alarmantno su delovali podaci iz 2018. godine
o neuspehu lečenja dualnom terapijom ceftriaksonom i azi-
tromicinom, kao i podaci da azitromicin u dozi od 1 g nije Terapija gonoreje
dovoljan da eliminiše infekciju, a može da podstakne razvoj Preporučena terapija nekomplikovane gonoreje uretre,
rezistencije na neke druge uzročnike polno prenosivih bole- cerviksa i rektuma, kada nije ispitana antimikrobna osetlji-
sti. Zato je predloženo povećanje doze azitromicina 21, 22 . vost gonokoka, predstavlja kombinaciju ceftriaksona 1 g
intramuskularno u jednoj dozi i azitromicina 2 g u jednoj
Cefalosporini širokog spektra, poput ceftriaksona ili
cefiksima, najefikasniji su metod terapije gonoroičnog oralnoj dozi, istovremeno. Ukoliko se očekuju gastrointe-
uretritisa. U 2016. godini, prema podacima objavljenim u stinalne smetnje zbog velike doze azitromicina, preporuka
Evropskom programu za nadzor gonokoknih antimikrobnih je da se azitromicin daje 1 g oralno odmah, a još 1 g posle
sredstava, kod 2.166 izolovanih sojeva gonokoka iz 25 ze- posle 6–12 sati. Ova terapija je preporučena i za trudnice i
malja nisu otkriveni izolati rezistentni na ceftriakson, dok je dojilje.
2,1% sojeva bilo rezistentno na cefiksim, 7,5% na azitromi- Ukoliko je in vitro isptivanje uzročnika na ceftriakson po-
cin, a 46,5% na ciprofloksacin 23, 24 . kazalo odsustvo rezistencije na ovaj lek, može se monote-
rapijski dati ceftriakson 1 g intramuskularno u jednoj dozi.

34 DOI: 10.5937/Galmed2202032G