Page 77 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

nije pokazao prednost u odnosu na klopidogrel , a vorapak- značajno povećale rizik od krvarenja, bez poboljšanja klinič-
8
sar nosi povišeni rizik od intrakranijalnog krvarenja . Prime- ke efikasnosti.
9
na dvojne antitrombocitne terapije je ograničena na tret-
man određenih pacijenata nakon revaskularizacije donjih Dodatna analiza ove studije je obuhvatila 4.129 paci-
ekstremiteta, u cilju održavanja prohodnosti graftova ili jenata sa simptomatskom PAB, definisanom: prisustvom
tretiranih arterija 10, 11 . simptoma uz hemodinamski ili ultrasonografski potvrđenu
bolest arterija donjih ekstremiteta (71,8%), anamnestičkim
Dokazi za primenu standardne antikoagulantne terapije podacima o prethodnoj revaskularizaciji (41,9%) ili amputa-
kod bolesnika sa PAB su ograničeni. Pojedini rezultati po- ciji donjih ekstremiteta (7,7%) . Za prvih 30 meseci praće-
21
kazuju da antagonisti vitamina K potencijalno povećavaju nja, pacijenti koji su uzimali niske doze rivaroksabana (2,5
primarnu prohodnost venskih i visokorizičnih protetskih mg dva puta dnevno) i aspirin imali su 29% manji rizik od
graftova, iskorišćenih za revaskularizaciju donjih ekstremi- udruženog ishoda većih neželjenih kardiovaskularnih do-
teta 12, 13 . Sa druge strane, prve studije primene niskih doza gađaja (MACE i MALE – Major Adverse Cardiovascular Events,
direktnih oralnih antikoagulanasa (DOAK) pokazuju ohra- Major Adverse Limb Events), (HR 0,71; 95% CI 0,57–0,87) u od-
brujuće rezultate 14, 15 . nosu na pacijente koji su uzimali samo aspirin. Broj klinički
značajnih krvarenja bio je značajno veći u prvoj grupi (HR
1,69; 95% CI 1,18–2,40), ali nije bilo značajne razlike u fatal-
Mehanizam dejstva nim krvarenjima i krvarenjima iz vitalnih organa. Ova studija
je pokazala prve ohrabrujuće rezultate, iako dizajn nije bio
DOAK su selektivni inhibitori aktiviranog koagulacionog prilagođen pacijentima sa PAB i samo 5% pacijenta je imalo
faktora X i trombina, čime blokiraju zajednički put koagula- ugrožavajuću ishemiju donjih ekstremiteta.
cione kaskade i sprečavaju formiranje fibrina. Kako trombin
takođe značajno utiče na agregabilnost trombocita, kom- VOYAGER PAD (Vascular Outcomes of ASA Along with Ri-
pletna protrombotična aktivnost krvi je snižena. Efikasnost varoxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization
ovih lekova u primarnoj i sekundarnoj prevenciji venske for PAD) je randomizovana kontrolisana studija u kojoj su
tromboze je utvrđena kroz više randomizovanih kontrolisa- pacijenti nakon hirurške ili endovaskularne revaskulariza-
nih studija 16, 17 . cije donjih ekstremiteta zbog PAB randomizovani u dve te-
rapijske grupe . Između grupa nije bilo značajnih razlika u
15
Aktivirani faktor X i trombin pripadaju grupi serin pro- pogledu simptoma, tipa intervencije i prisustva ugrožavaju-
teaza, koji pored svoje prokoagulacione uloge učestvuju u će ishemije ekstremiteta pre intervencije. Prva grupa je uz-
regulaciji drugih procesa u ljudskom organizmu. Modifika- imala rivaroksaban (2,5 mg dva puta dnevno) i aspirin (100
cijom proteaza-aktiviranih receptora (PAR) aktivira se intra- mg dnevno), a druga grupa je uzimala samo aspirin (100 mg
ćelijski signalni put, koji dovodi do transkripcije gena bitnih dnevno). U toku prosečnog perioda praćenja od 28 meseci,
za procese inflamacije i fibroze tkiva . Takođe, pokazano je primarni ishod (akutna ishemija ekstremiteta, velika ampu-
18
da aktivirani faktor X indukuje proliferaciju glatkih mišićnih tacija, infarkt miokarda, ishemijski moždani udar, ili smrt
ćelija i akumulaciju intercelularnog matriksa u subintimal- kardiovaskularnog uzroka) zabeležen je kod 508 (17,3%) pa-
nom sloju krvnih sudova, čime potencijalno dovodi do pro- cijenata iz prve grupe i 584 (19,9%) pacijenata iz druge gru-
gresije aterosklerotskog plaka . Ova bazična istraživanja su pe, što se pokazalo kao statistički značajna razlika (HR 0.85;
19
osnova za formiranje protokola za studije koje imaju za cilj 95% CI 0,76–0,96; p = 0,009). Takođe, incidenca pojedinačnih
da pokažu sinergističko dejstvo DOAK na procese inflamaci- sekundarnih ishoda se značajno razlikovala između grupa,
je i koagulacije . uključujući neplaniranu revaskularizaciju ekstremiteta zbog
20
rekurentne ishemije (HR 0,88; 95% CI 0,79–0,99; p = 0,003).

Efikasnost i bezbednost Primarna mera bezbednosti je bila broj značajnih krvare-
nja koristeći TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) kla-
Prva velika studija koja je ispitivala dejstvo DOAK kod sifikaciju, na osnovu koje nije bilo značajne razlike između
pacijenata sa aterosklerozom bila je COMPASS (Cardiovascu- pacijenata koji su uzimali rivaroksaban i aspirin i pacijenata
lar Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) . U koju su uzimali samo aspirin (2,6% vs 1,9%; HR 1,43; 95% CI
14
ovoj multicentričnoj kontrolisanoj studiji 27.395 pacijenata 0,97–2,10; p = 0,07). Međutim, koristeći ISTH (International
sa utvrđenom koronarnom bolešću ili PAB je randomizova- Society on Thrombosis and Haemostasis) kriterijume, stopa
no u odnosu 1 : 1 : 1 da dobija rivaroksaban (2,5 mg dva klinički značajnih krvarenja se značajno razlikovala (5,9% vs
puta dnevno) i aspirin (100 mg dnevno), rivaroksaban (5 mg 4,1%, HR 1,42; 95% CI 1,10–1,84; p = 0,007). Više od pola pa-
dva puta dnevno) ili aspirin (100 mg dnevno). Pacijenti koji cijenata je koristilo klopidogrel posle intervencije, što nije
su uzimali kombinaciju niskih doza rivaroksabana i aspirina značajno uticalo na stopu krvarenja. Sa druge strane, posto-
imali su značajno bolje kardiovaskularne ishode nego paci- jao je trend ka povećanom broju hemoragijskih komplikaci-
jenti koji su uzimali samo aspirin (HR 0,76; 95% CI 0,66–0,86; ja ukoliko je klopidogrel uziman više od 30 dana u odnosu
p < 0,001), uz umereno povećan rizik od krvarenja (HR 1,70; na kraći vremenski interval.
95% CI 1,40–2,05; p < 0,001). Veće doze rivaroksabana su

REVIJALNI RADOVI Galenika Medical Journal, 2022; 1(2):76-79. 77