Page 52 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

operativnog perioda iz brojnih razloga, počevši od oteža- učestalost otežane intuibacije traheje kod ekstremno goja-
nog plasiranja perifernih i centralnih vena, preko otežanog znih pacijenata može biti 15% (što je 15 puta više nego kod
obezbeđivanja disajnog puta i adekvatne oksigenacije, ote- normalno uhranjenih, bez anatomskih anomalija). Masne
žanog pozicioniranja pacijenata na operacionom stolu, do naslage na vratu čine vrat kraćim, širim i slabije pokretljivim,
buđenja pacijenta i složenog postoperativnog perioda zbog što su dodatni faktori rizika za otežano uspostavljanje disaj-
mogućih respiratornih, kardiovaskularnih, infektivnih i dru- nog puta. Pokazano je da kod bolesnika sa obimom vrata od
gih komplikacija . 40 cm, verovatnoća otežane intubacije iznosi 5%, dok je kod
24
bolesnika sa obimom vrata od 60 cm, ta verovatnoća 35%.
Izbor i doziranje anestetičkih sredstava kod gojaznih Kod gojaznih pacijenata larinks je položen visoko i napred,
pacijenata predstavljaju poseban izazov za anesteziologa, što sa jedne strane otežava laringealni pogled (vizualizaciju
jer je biotransformacija mnogih anestetika (i drugih lekova) glotisa) prilikom laringoskopije, a sa druge strane može do-
izmenjena zbog povećanog volumena distribucije lekova, vesti do opstrukcije disajnih puteva .
27
produženog poluvremena eliminacije, povećane glome-
rulske filtracije i masne infiltracije jetre. Zbog toga se neki Kod gojaznih pacijenata brže i lakše dolazi do desatu-
anestetički agensi doziraju prema idealnoj telesnoj težini racije tokom intubacije traheje, uprkos preoksigenaciji, jer
(Ideal Body Weight, IBW), drugi prema aktuelnoj, tj. ukupnoj su kod njih smanjeni plućni kapaciteti. Gastroezofagealna
telesnoj težini (Total Body Weight, TBW), a neki u skladu sa refluksna bolest, često prisutna kod gojaznih bolesnika,
uvećanjem tzv. nemasne telesne mase (Lean Body Weight, dodatno otežava obezbeđivanje disajnog puta, zbog rizika
LBW), što u praksi iznosi oko 20-40% više nego što bi bila od aspiracije i aspiracione pneumonije, pa se prilikom intu-
doza za idealnu telesnu težinu. Doze medikamenata mogu bacije, preporučuje pritisak na krikotiroidnu hrskavicu (Seli-
se bazirati i na tzv. korigovanoj telesnoj težini, koja uzima kov manevar). Takođe, se preporučuje brz uvod u anestezi-
u obzir telesnu visinu i pol, po obrascu: idealna TT + (0,4 × ju (Rapid Sequence Induction, RSI), kako bi se sprečio razvoj
ekstra T), gde se idealna telesna težina (TT) izračunava na rane hipoksije i smanjio rizik od aspiracije 24, 27 .
osnovu telesne visine (TV), od koje se oduzima vrednost 100
(za muškarce) ili 105 (za žene) . Sindrom hipovetilacije kod gojaznih pacijenata (Obesi-
25
ty hypoventilation syndrome, OHS), koji se karakteriše sniže-
Regionalna anestezija, po preporukama Američkog nim vrednostima parcijalnog pritiska kiseonika (PaO < 70
2
udruženja anesteziologa (American Society of Anesthesiolo- mmHg) i povišenjem parcijalnog pritiska ugljen dioksida
gists, ASA), je bolji izbor od opšte endotrahelne anestezije (PaCO > 45 mmHg), nije redak . Neželjeni postoperativni
28
2
(General Endotracheal Anesthesia, GETA), uvek kada je to mo- respiratorni događaji su dva puta češći kod gojaznih paci-
guće, uprkos tome što je regionalnu anesteziju teže tehnički jenata, a posebno je povećan rizik od aspiracione pneumo-
izvesti kod gojaznih nego kod normalno uhranjenih osoba, nije i atelektaza (smatra se da čak 45% gojaznih pacijenata
jer je teže identifikovati orijentacione tačke za njeno izvo- postoperativno razvije atelektaze). Gojazni pacijenti imaju
đenje zbog velikih naslaga masnog tkiva. Kod osoba sa > smanjen funkcionalni rezidualni kapacitet (Functional Resi-
30 kg/m je 1,5 puta češći neuspeh loko-regionalnih blokova dual Capacity, FRC), pa samim tim manji sadržaj kiseonika
2
nego kod negojaznih, mada se neuspeh poslednjih godina u plućima posle uvoda u anesteziju. Istovremeno su sniženi
značajno smanjuje zahvaljujući sve široj primeni ultrazvuka i ukupni kapacitet pluća (Total Lung Capacity, TLC) i ekspi-
za identifikaciju perifernih nerava. Takođe je veća učestalost ratorni rezervni volumen (Expiratory Reserve Volume, ERV),
komplikacija regionalne anestezije kod gojaznih. Najvažnija dok su rezidualni volumen (Residual Volume, RV) i volumen
prednost regionalne anestezije nad opštom endotraheal- zatvaranja (Closing Capacity, CC) nepromenjeni. Iako se go-
nom anestezijom je izbegavanje opioida čime se smanjuje jazni pacijenti obavezno preoksigeniraju, to ne obezbeđuje
rizik od respiratorne depresije. Zanimljivo je da su doze lo- dovoljno dug period apneje tokom intubacije, pa u slučaju
kalnih anestetika za centralne blokove za oko 20% manje otežane intubacije vrlo brzo dolazi do desaturacije i hipoksi-
nego kod negojaznih, zato što je smanjen volumen epidu- je. Zbog OHS, neophodan je monitoring saturacije najmanje
ralnog prostora i količina cerebrospinalnog likvora. Visina 24 sata postoperativno. Ovim pacijentima je obično potre-
bloka može biti nepredvidiva, pa se ne preporučuje visoki bna oksigenoterapija postoperativno, bilo spontanim disa-
torakalni blok (iznad Th 5) zbog rizika od cirkulatornog i res- njem preko sistema za isporuku niskih koncentracija O , bilo
2
piratornog aresta . primenom neinvazivne mehaničke ventilacije pluća .
29
26

Problemi sa uspotavljanjem disajnog puta Specifičnosti intraoperativnog
i ventilacijom pluća kod gojaznih osoba perioda kod gojaznih pacijenata

Otežano uspostavljanje disajnog puta je čest problem Osim već pomenutih opasnosti i rizika otežanog uspo-
prilikom izvođenja GETA. Gojaznost je dobro poznati faktor stavljanja disajnog puta, ventilacije pluća i potrebe za veo-
rizika i prediktor otežane intubacije traheje, ventilacije ma- ma pažljivim titriranjem anestetika i drugih medikamenata
skom za lice i plasiranja supra- i infraglotičkih sredstava za na uvodu u anesteziju, postoji još niz specifičnosti vezanih za
uspostavljanje disajnog puta. Neke studije su pokazale da gojazne pacijenta na koje se mora obratiti posebna pažnja,

50 DOI: 10.5937/Galmed2412044D