Page 53 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

Tabela 2. Preporuke za postoperativnu trijažu gojaznih pacijenata (MOSS)
Grupa Karakteristike grupe Preporuke za trijažu
Manje od 40 godina
- bez značajnih respiratornih problema
I - intolerancija glukoze, ali nisu na hipoglikemicima Ne mora u JIL ako je stabilan u PACU u toku 4 sata (može na odeljenje)
- superficijalna venska staza
- bez radiografskih potvrda oštećenja zglobova
Od 40 do 50 godina
- respiratorni problemi (astma, hrkanje) U JIL ili poluintenzivnu jedinicu u pratnji obučenog osoblja
II
- potvrđena dijagnoza dijabetesa (obavezna 24 časovna oksimetrija)
- venska insuficijencija
Više od 50 godina
- respiratorni problemi sa prisutnom hipoksemijom (OSAS, OHS, astma) U JIL ako je hemodinamski nestabilan ili ako je bilo intraoperativnih komplikacija
III
- anamneza o DVT/PE (ako nije - može u poluintenzivnu)
- imobilnost
Bez obzira na životno doba, ako su prisutni:
- respiratorna insuficijencija
IV - plućna hipertenzija Uvek u JIL
- DVT/PE
- prisutni drugi komorbiditeti
Legenda: JIL - jedinica intenzivnog lečenja; PACU - soba za postanestezijski nadzor; OSAS - opstruktivni slip apneja sindrom; OHS - sindrom hipovetilacije kod gojaznih pacijenata; DVT -
tromboza dubokih vena; PE - plućni edem.
kako bi gojazni pacijenti bili bezbedni tokom izvođenja hi- Mehanička ventilacija pluća (Mechanical Ventilation,
rurške intervencije . To se pre svega odnosi na pažljivo po- MV) tokom anestezije pozitivnim pritiskom nosi veći rizik od
30
zicioniranje i repozicioniranje pacijenata na operacionom barotraume pluća, nego kod normalno uhranjenih pacijena-
stolu, monitoring vitalnih funkcija, mehaničku ventilaciju ta zbog smanjene plućne komplijanse, a povećanog pritiska
pluća tokom GETA i pažljivu nadoknadu tečnosti. u disajnim putevima. Zato se preporučuje smanjenje disaj-
nog volumena tokom MV, koliko je to moguće (poželjno 6-8
Položaj pacijenta na operacionom stolu je posebno mL/kg), uz disajnu frekvencu 12-14/min u cilju postizanja
značajan. Leđni položaj (supinacija) može prvocirati kardio- zadovoljavajuće minutne ventilacije. Volumen jednog udaha
vaskularnu nestabilnost, a kod pacijenata na spontanom (Tidal Volume, TV) bi trebalo da se bazira na idealnoj (a ne ak-
disanju može brzo dovesti do hipoksemije. Dorzalni položaj tuelnoj) telesnoj težini. Prema izveštajma Bardockog, visoki
(na trbuhu) povećava intraabdominalni pritisak (koji je kod TV ne poboljšava PaO i vodi u hipokapniju. Pozitivan pri-
2
gojaznih već povišen). U levom lateralnom dekubitu se sma- tisak na kraju ekspirijuma (Positive End Expiratory Pressure,
njuje kompresija donje šuplje vene (preporučen kod trud- PEEP) se preporučuje jer poboljšava ventilaciono-perfuzioni
nica). Imajući u vidu da standardni operacioni stolovi ima- odnos, arterijsku oksigenaciju, prevenira postopeativne ate-
ju nosivost 120-140 kg (izuzetno do 205 kg), za ekstremno lektaze i omogućava manju inspiratornu frakciju kiseonika
gojazne pacijente u barijatrijskoj hirurgiji postoje specijalno (FiO ). Ali, treba izbegavati visoke vrednosti PEEP (15-20 cm
2
dizajnirani operacioni stolovi nosivosti do 450 kg ili se po- H O) jer mogu imati negativne efekte na minutni volumen
2
stavljaju dva stola, jedan do drugog. Nekada je za repozi- srca (cardiac output). Promena odnosa inspirijuma i ekspiri-
cioniranje barijatrijskih pacijenata na operacionom stolu juma može pomoći u smanjenju vršnog (pik) pritiska u disaj-
potrebna primena specijalnih rampi. Posebnu pažnju treba nim putevima 16, 25 .
obratiti na zaštitu tačaka pritiska jer su češće povrede nera-
va (posebno ulnarnog) i pleksusa (posebno brahijalnog) kod Nadoknada tečnosti intraoperativno je kompleksna,
ovih bolesnika . jer treba imati u vidu da su gubici kod gojaznih veći (veća
31
evaporacija, veći treći prostor), pa samim tim su i potrebe
Monitoring zavisi od složenosti hirurške intervencije veće. Međutim, potrebe za tečnostima se izračunavaju na
koja se izvodi, kao i od prisutnih komorbiditeta. Kada je u osnovu LBW, sa ciljem održavanja euvolemije. Taj cilj nije
pitanju minimalni monitoring, neinvazivno merenje krvnog lako postići, s obzirom da je sa gojaznošću često udružena
pritiska može predstavljati problem zbog neadekvatne ve- dijastolna disfunkcija (moguć nastanak plućnog edema).
ličine manžetni za merenje. Suviše male manžetne mogu Posebnu pažnju treba posvetiti nadoknadi tečnosti tokom
prikazati lažno visoke vrednosti krvnog pritiska, pa ukoliko laparoskopskih operacija, kada smanjen urinarni autput ne
nisu na dispoziciji dovoljno velike manžetne, potrebno je mora nužno biti odraz hipovolemije, pa bi liberalna nado-
invazivno merenje, kanulacijom arterije radijalis. Američko knada tečnosti mogla naškoditi pacijentu .
24
udruženje anesteziologa u svojim vodičima (ASA Practice Gu-
idelines) preporučuje kontinuiranu kapnografiju/kapnome-
triju ne samo kod GETA, već i kod loko-regionalne anestezije Postoperativni i postproceduralni
i blage do umerene analgosedacije (što se aplikuje preko
standardnih maski za lice, preko kojih pacijenti udišu kiseo- tretman gojaznih pacijenata
nik), kako bi se smanjio rizik od neprimećene opstrukcije U neposrednom postproceduralnom periodu, gojazni
disajnog puta. Ukoliko je potrebno plasirati centralni ven- pacijenti se zadržavaju nekoliko sati na opservaciji (a po
ski kateter, koriste se duže igle i ultrazvuk za identifikaciju potrebi i duže), dok se operisani pacijenti, nakon hirurške
vena .
32

REVIJALNI RADOVI Galenika Medical Journal, 2024; 3(12):47-53. 51