Page 92 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

Tabela 2. Farmakološki tretman bolesnika sa HFrEF.

Preporuka Klasa Nivo dokaza

ACE se preporučuje kod bolesnika sa HFrEF u cilju redukcije rizika od hospitalizacija zbog srčane
slabosti i smrti. I A

Beta blokatori se preporučuju kod bolesnika sa stabilnom HFrEF u cilju redukcije rizika od
hospitalizacija zbog srčane slabosti i smrti. I A

MRA se preporučuje kod bolesnika sa HFrEF u cilju redukcije rizika od hospitalizacija zbog srčane
slabosti i smrti. I A

Dapaglifozin ili Empaglifozin se preporučuju kod bolesnika sa HFrEF u cilju redukcije rizika od
hospitalizacija zbog srčane slabosti i smrti. I A

Sacubitril/Valsartan se preporučuje kao zamena za ACD kod bolesnika sa HFrEF u cilju redukcije
rizika od hospitalizacija zbog srčane slabosti i smrti. I A

Izvor: Preuzeto i adaptirano od McDonagh et al .
4
pogoršanje bubrežne funkcije. Diuretike uvek treba kombino- Spironolakton i eplerenon se još nazivaju i diureticima koji
vati sa lekovima koji blokiraju neuro-hormonski sistem, sa ci- štede kalijum zbog njihove blokade dejstva aldosterona. Iz
ljem usporenja progresije bolesti . U lečenju se obično koriste tog razloga potrebno je biti oprezan u njihovoj primeni kod
8
dve grupe diuretika, a to su potentni diuretici Henleove petlje, bolesnika kod kojih su vrednosti kalijuma veće od 5,0 mmol/l.
kao i antagonisti mineralokortikoidnog receptora (MRA), koji EMPEROR-reduced studija je pokazala da je primena empagli-
takođe ispoljavaju diuretski efekat. Diuretici Henleove petlje fozina (SGLT2 inhibitor) u lečenju bolesnika sa HFrEF bila pove-
imaju centralno mesto u poboljšanju simptoma, smanjenja zana sa manjom učestalošću obustavljanja terapije sa MRA 7, 12 .
kongestije i povećanja tolerancije fizičkog napora . Bitno je
4
naglasiti da kod pojedinih bolesnika koji su uz ostalu terapiju Kod bolesnika sa HFmrEF terapijski algoritam je isti kao i kod
za srčanu insuficijenciju euvolemični/hipovolemični, doza diu- bolesnika sa HFrEF. Diuretici Henleove petlje imaju prednost
retika Henleove petlje može biti smanjena ili čak u potpunosti ukoliko postoje simptomi i znaci kongestije. Dok se primena
isključena. Ipak, kod većine bolesnika sa HFrEF se susrećemo lekova ACE, ARB, beta blokatora, MRA i ARNI preporučuje sa kla-
sa kongestijom i volumnim opterećenjem, te zadržavanjem som IIb nivo dokaza C. Retrospektivna studija koja je analizirala
natrijuma i vode koji dovode do ekspanzije intravaskularnog bolesnike sa LVEF je pokazala da primena spironolaktona sma-
volumena što dovodi do nakupljanja tečnosti u ekstracelular- njuje učestalost hospitalizacija zbog srčane slabosti kod bolesni-
nom prostoru. Izuzev ultrafiltracije, jedini mehanizam za ukla- ka sa EF < 55% 4, 13 .
njanje viška tečnosti je kroz povećanje natriureze i diureze, što Srčana slabost sa očuvanom istisnom frakcijom predstavlja
se ostvaruje primenom diuretika Henleove petlje. Kapacitet veliki izazov u lečenju. Moderni terapijski modaliteti nisu poka-
natriureze i diureze nakon ordiniranja diuretika predstavlja zali veliki benefit u lečenju što se tiče mortaliteta i morbiditeta.
efektivnost diuretske terapije, a poseban izazov za lečenje su Shodno tome još uvek ne postoje smernice za terapiju koja utiče
bolesnici kod kojih se razvije rezistencija na diuretike koja se na tok bolesti. Preporuka je da se u slučaju kongestivnih simpto-
ogleda u ostvarivanju nezadovoljavajuće diureze i natriureze ma koriste diuretici Henleove petlje, ali i tiazidni diuretici mogu
nakon date diuretske terapije. Patofiziologija rezistencije na biti korisni u lečenju hipertenzije . Obećavajući su rezultati EM-
4
diuretsku terapiju je multifaktorijalna i uključuje aktivaciju PEROR-preserved studije koja je pokazala da SLGT 2 inhibitor
simpatičkog nervnog sistema, RAAS (Renin–angiotensin–aldo- (Empaglifozin) vodi redukciji rizika od kardiovaskularne smrti i
sterone system), remodelovanje nefrona, ranije prisutne pro- hospitalizacija zbog srčane insuficijencije kod bolesnika sa HF-
mene bubrežne funkcije, kao i narušenu farmakokinetiku i di- pEF bez obzira na prisustvo dijabetes melitusa .
14
namiku dejstva diuretika. Stoga, kod bolesnika sa narušenom
bubrežnom funkcijom treba izbegavati visoke doze diuretika U akutnoj srčanoj insuficijenciji simptomi nastaju iznenada
i potrebno je oprezno dozirati lekove . Pored diuretika Henle- ili progrediraju tokom kraćeg vremenskog perioda, te zahteva-
9
ove petlje, sastavni deo terapije je i primena MRA. Diuretski ju hitnu medicinsku intervenciju i hospitalno lečenje radi pri-
efekat koji ostvaruju spironolakton i eplerenon je slab. Ovi mene parenteralne medikamentne terapije, kao i sprovođenja
lekovi blokiraju receptore za koje se vezuje aldosteron, mada različitih medicinskih procedura. Akutna srčana insuficijencija
sa različitim afinitetom utiču i na receptore drugih steroidnih se češće registruje kod bolesnika sa već poznatom srčanom
hormona. Aldosteron je steroidni hormon koji ne samo da uti- disfunkcijom i HFrEF. Intravenska primena diuretika Henloeve
če na reapsorpciju natrijuma i vode i ekskreciju kalijuma već petlje je osnova u lečenju bolesnika sa akutnom srčanom insu-
doprinosi i razvoju srčane fibroze, razvoju endotelne disfunk- ficijencijom. Kada se postigne zadovoljavajuća rekompenzacija i
cije, kao i smanjenoj produkciji azot-oksida . RALES studija je klinička stabilizacija, bolesnici se prevode na peroralne diuretike
10
pokazala da primena spironolaktona kod bolesnika sa HFrEF Henleove petlje u najmanjoj dozi potrebnoj za održavanje stanja
dovodi do značajne redukcije morbiditeta i mortaliteta . bez kongestije .
4
11
92 DOI: 10.5937/Galmed2202090C