Page 24 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

(Ringer's lactate, RL) je najčešće korišćeni kristaloidni rastvor TBSA). Polovina proračunate količine tečnosti se administri-
u terapiji opekotinskog šoka. Fiziološki rastvor je korišćen u ra tokom prvih 8 sati, ostatak tokom narednih 16 sati.
prošlosti, ali je napušten prvenstveno zato što može smanji-
ti protok krvi u bubrezima i brzinu glomerularne filtracije, Tabela 1. Formule za nadoknadu tečnosti kod opekotina
čime se povećava rizik od akutne bubrežne insuficijencije, FORMULA PROCENJENE POTREBE
a osim toga, primenjen u velikim količinama može izazva- Prvih 24 h: RL 2-4 mL/kg/% OP, kod dece RL 3mL/kg/% OP
ti hiperhloremičnu metaboličku acidozu. Pošto je RL blago PARKLAND Sledećih 24 h: Koloidi 20-60% preračunatog volumena plazme,
hipotoničan, može povećati intrakranijalni pritisak (Intracra- bez kristaloida + glukoza u količini dovoljnoj
da održi diurezu 0,5-1 mL/h
nial pressure, ICP). Plasma-Lyte ima sastav elektrolita i osmo- MODIFIKOVANA Prvih 24 h: RL 2-4 mL/kg/% OP
lalnost koja je bliža onoj u plazmi, sadrži glukonat i acetat PARKLANDOVA Sledećih 24 h: 5% albumin 0,3-1 mL/kg/% OP/16 h
umesto laktata. Kristaloidni rastvori (RL i Plasma-Lyte) pred- Prvih 24 h: Q = RL 1,5 mL/kg/% OP + koloidi 0,5 mL/kg/%
stavljaju srž reanimacije opekotina. BRUK OP + 2.000 mL glukoze
Sledećih 24 h: RL 0,5m L/kg/% OP + koloidi 0,25 mL/kg/%
OP + 2.000 mL glukoze
Najveća dilema postoji oko toga da li, kada i koliko koloi-
da treba uključiti u terapiju. U literaturi se pominje nekoliko MODIFIKOVANA Prvih 24 h: bez koloida. RL 2 mL/kg/% OP (3 mL/kg/% OP kod dece)
Sledećih 24 h: koloidi 0,3-0,5 mL/kg/% OP + glukoza u količini
pristupa u pogledu vremena kada bi trebalo primeniti kolo- BRUKOVA dovoljnoj da održi zadovoljavajuću diurezu, bez kristaloida
idne rastvore: neposredno (upotreba koloida se preporuču- Prvih 24h: kristaloidi 1 mL/kg/% OP + koloidi 1 mL/kg/%
OP + 2.000 mL glukoze
je tokom svih sati reanimacije opekotina), rano (obično kod EVANS Sledećih 24 h: kristaloidi 0,5 mL/kg/% OP + koloidi 0,5 mL/ kg/%
prevelikih nadoknada tečnosti, kao spašavajuća terapija, OP + 2.000 mL glukoze
8-12 sati nakon povrede) i kasno (ne preporučuje se primena MONAFO Rastvor koji sadrži: 250 mEq Na + 250 mEq laktata + 100 mEq Cl.
koloida za reanimaciju tokom prvih 24 sata). Smatra se raci- Količina rastvora se određuje prema diurezi
onalnim pristupom identifikacija onih pacijenata koji mogu
imati koristi od rane upotrebe koloida. Eksperimentalni po-
daci ukazuju da je gubitak proteina plazme najintenzivniji Monitoring reanimacije
tokom prvih 8-12 h nakon povrede i da posle tog vremena
primena koloida može biti opravdana . Danas je 5% albumin Optimizacija reanimacije zahteva praćenje vitalnih para-
8
najčešće korišćen koloidni rastvor u reanimaciji opekotina. metara na svakih sat vremena (diureza, hemodinamski pa-
Ranije se dosta često koristila zamrznuta sveža plazma (Fre- rametri, klinički znaci adekvatne perfuzije organa). Najčešće
sh frozen plasma, FFP), što je sve ređi slučaj. Upotreba 6% korišćeni parametri procene su vitalni znaci, laboratorijski
hidroksietil starča (Hydroxyethyl starch, HES) za reanimaciju testovi i diureza. Praćenje satne diureze je najčešće korišće-
šoka kod opečenih bolesnika se ne preporučuje zbog rizika ni i najjednostavniji pokazatelj (in)suficijentnosti nadokna-
od nastanka akutne bubrežne insuficijencije. de tečnostima, jer ukazuje na bubrežni krvni protok, brzinu
glomerulske filtracije i minutni volume srca. Preporučena
Još jedan pristup koji ima za cilj smanjenje količine teč- diureza je 30-50 mL/h kod odraslih, 0,5 do 1,0 mL/kg/h od
nosti tokom reanimacija opekotina je upotreba hipertonič- dece manje od 30 kg i 1,0 do 2,0 mL/kg/h kod odojčadi. Me-
nog fiziološkog rastvora. Monofo i saradnici su tvrdili da hi- đutim, teško je pratiti adekvatnost reanimacije na osnovu
pertonični rastvor laktata, dat intravenozno i oralno, može diureze kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom i kod
ispraviti deficit natrijuma uz izbegavanje administracije onih koji imaju povećanu diurezu usled upotrebe diuretika,
prekomerne količine fiziološkog rastvora. Oni preporuču- intoksikacije alkoholom ili glikozurije.
ju upotrebu rastvora koji sadrži 300 mol/L natrijuma, 200
mol/L laktata i 100 mol/L hlorida. Cilj je korekcija deficita Srčana frekvenca, krvni pritisak, centralni venski pritisak
zapremine ekstracelularne tečnosti sa povlačenjem vode iz i ehokardiografija mogu poslužiti kao pokazatelji kardiova-
intracelularnog prostora, kao odgovor na povećanu ekstra- skularnog statusa, posebno kod pacijenata sa velikim ope-
celularnu koncentracija natrijuma. Naravno, to zahteva pra- kotinama i složenim komorbiditetima. Ove varijable se mo-
ćenje koncentracije Na u serumu pošto koncentracija veća raju uzeti u obzir u kontekstu fiziologije opekotinskog šoka.
od 160 mmol/L utiče na pogoršanje bubrežnih i cerebralnih Na primer, dobro reanimirana odrasla osoba sa velikim ope-
efekata. Preporuka je da se hipertonični rastvori koriste kod kotinama bi trebalo da ima puls oko 100-130/min (zbog ma-
pacijenata koji zahtevaju prevelike količine tečnosti ili kod sovnog oslobađanja kateholamina izazvanog povredom).
onih koji su zbog postojećih komorbiditeta rizični za preve- Srednji arterijski pritisak (Mean Arterial Pressure, MAP) od 60
like nadoknade . mmHg je razuman cilj za većinu pacijenata, ali neki pacijenti
9
dobro tolerišu i MAP od 50-55 mmHg, jer i pored nižeg priti-
Postoje brojne formule za nadoknadu tečnosti opečenih ska imaju adekvatnu diurezu i cerebralnu perfuziju.
bolesnika, nazvane po svojim autorima, a kreirane sa ciljem
da se odredi što optimalniji volumen (odnosno doza) tečno- Laboratorijske analize su takođe važan alat za procenu
sti za reanimaciju (tabela 1). Jedna od najčešće korišćenih je uspešnosti reanimacije tečnostima. Kompletna krvna slika,
Parklandova formula. Po ovoj formuli bolesnik tokom prvih elektroliti, glikemija i acidobazni status treba često pratiti,
24 časa od povrede dobija 2-4 mL kristaloida po kilogramu iako ne postoje dokazi u pogledu optimalne frekvencije me-
pomnoženo sa procentom opečene površine (2-4 mL/kg/% renja navedenih analiza. Laktatni i bazni deficit (Base Deficit,

22 DOI: 10.5937/Galmed2308019J